Приложение N 4. Заявление о постановке на учет, о внесении изменений (уточнений) в сведения, содержащиеся в электронном реестре

Приложение N 4
к Административному регламенту Администрации
города Обнинска по предоставлению муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                                   Начальнику управления (отдела)

                                   образования

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   от __________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя (законного

                                               представителя)

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   _____________________________________,

                                   Паспорт: серия _______ N _____________

                                   Выдан "_____" ______________ 20 ______

                                   Орган, выдавший документ _____________

                                   ______________________________________

                                   Реквизиты  документа,  подтверждающего

                                   полномочия представителя

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Адрес электронной почты:

                                   ______________________________________

                                                (при наличии)

                                   СНИЛС заявителя: _____________________

                                                        (при наличии)

                                заявление.

     Прошу зарегистрировать в реестре будущих воспитанников муниципальных

дошкольных   образовательных   организаций   (далее   -   образовательная

организация) моего ребенка: _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество ребенка)

"_____" ______________ 20 ______ года рождения.

     СНИЛС ребенка (при наличии): _______________________________________

     Образовательная организация по микрорайону  проживания   ребенка   N

________________________________,

другие возможные образовательные организации N _________________________,

N ______________________________.

Режим  пребывания   ребенка   в   образовательной   организации   (нужное

подчеркните):

     - полного дня (12-часового пребывания),

     - кратковременного пребывания (от 3 до 5 часов в день),

     - круглосуточного пребывания.

Вид программы (нужное подчеркните):

     - основная образовательная программа дошкольного образования;

     - адаптированная образовательная программа дошкольного образования.

Степень родства (нужное подчеркните):

     - родитель;

     - опекун;

     - лицо, действующее от имени законного представителя.

Способ связи (нужное подчеркните):

     - электронная почта,

     - телефон,

     - СМС-сообщение,

     - почтовая связь.

     К заявлению прилагаю: копию свидетельства о рождении: серия ________

N __________ дата выдачи "____" ___________ 20 _____.

     К заявлению по собственной инициативе прилагаю:

     - копию документа, подтверждающего льготу:

     ___________________________________________________________________;

     - заключение ПМПК, протокол N ______ от "____" ___________ 20 _____;

     - документ, подтверждающий   сведения   о   регистрации   по   месту

проживания (по месту пребывания) ребенка

     ___________________________________________________________________.

     Желаемая дата поступления в образовательную организацию - 1 сентября

20 ______ года.

     Дата подачи заявления _____________          Подпись _______________