Приложение N 2. Заявление гражданина, желающего вступить в брак с несовершеннолетним

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет,
но не достигшим брачного возраста"
отделом охраны прав детства администрации
муниципального района "Город Людиново
и Людиновский район"

                                       В отдел охраны прав детства отдела

                                                образования администрации

                                    муниципального района "Город Людиново

                                                     и Людиновский район"

                                        _________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      проживающего по адресу:____________

                                        _________________________________

                                           (указать адрес фактического

                                                   проживания)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

паспорт: _____________ ___________________, выдан ______________________,

            (серия)          (номер)                 (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                         (кем выдан паспорт)

зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

фактически проживаю _____________________________________________________

                               (указать фактический адрес)

________________________________________________________________________,

прошу дать мне разрешение на вступление в брак с ________________________

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающим (щей) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

которая (ый) достигла (г) возраста  шестнадцати  лет,  но не  достиг (ла)

брачного возраста.

     Для вступления в брак имеется уважительная причина: ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Считаю необходимым указать свой контактный телефон ________________.

     Необходимые документы прилагаются.

                                            ______________ ______________

                                                (дата)        (подпись)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных до получения

разрешения на вступление в брак, но не более, чем на 30 дней.

                                        _________________ _______________

                                              (дата)         (подпись)