Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Калужской области
от 02.07.2018 N 297

"Приложение N 1
к Положению об областном
смотре-конкурсе на лучшую
организацию по созданию
безопасных условий труда

                                 ЗАЯВКА

           на участие в областном смотре-конкурсе на лучшую

           организацию по созданию безопасных условий труда

_________________________________________________________________________

             полное наименование организации-заявителя,

_________________________________________________________________________

  ведомственная и отраслевая принадлежность, основной вид деятельности,

_________________________________________________________________________

 юридический адрес (место нахождения организации), e-mail, телефон/факс,

_________________________________________________________________________

         должность руководителя, Ф.И.О. (полностью), телефон,

_________________________________________________________________________

должность руководителя службы охраны труда (специалиста по охране труда),

                     Ф.И.О. (полностью), телефон

_________________________________________________________________________

  должность руководителя, уполномоченного работниками представительного

   органа (председателя профкома, где не имеется председателя комитета

       (комиссии) по охране труда), Ф.И.О. (полностью), телефон

заявляет о своем намерении принять участие в областном смотре-конкурсе на

лучшую организацию по созданию безопасных условий труда   в   номинации -

_________________________________________________________________________

     С Положением об областном смотре-конкурсе на лучшую организацию   по

созданию безопасных условий труда ознакомлены.

     Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к

ней документах, подтверждаем.

     Уведомлены о том, что участники конкурса, представившие в оргкомитет

конкурса недостоверные данные, не допускаются к участию в  конкурсе   или

исключаются из участия в конкурсе в процессе его проведения.

     Приложение:

     1. Показатели состояния условий и охраны труда в организации.

     2. Сведения о наличии предписаний   органов    (должностных    лиц),

осуществляющих государственный надзор (контроль), об устранении нарушений

законодательства Российской Федерации, а также об их исполнении.

Руководитель организации            Председатель     выборного     органа

                                    первичной  профсоюзной    организации

Главный бухгалтер организации       или иного  представительного   органа

                                    работников организации

"___" _______________ 2018 г.       "___" _______________ 2018 г.

М.П.                                М.П.