Приложение N 2. Заявление о согласии на предоставление земельного участка из перечня земельных участков

Приложение N 2

                                            В администрацию МР "Мещовский

                                            __ район"_______________

                                                  (орган учета)

                               Заявление

           о согласии на предоставление земельного участка

                     из перечня земельных участков

Я,_______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

____________ серия ________ N ______________ выдан ______________________

               (вид документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________ "____"____________,

                           (кем и когда выдан)

проживающий (ая)  по  адресу:   Калужская   область,   Мещовский   район,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю  согласие  на  предоставление  мне  органом  местного  самоуправления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               наименование городского (сельского поселения)

уполномоченным    на    распоряжение    данным    земельным     участком.

Кадастровый номер земельного участка 40:15:______________:______________,

расположенный   по   адресу:   Калужская   область,   Мещовский    район,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

порядковый N ______ в перечне земельных участков, опубликованном в газете

"Восход" от _______________ N _________________________.

     Настоящим  подтверждаю  свое соответствие требованиям, установленным

Законом    Калужской    области    "О    случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей",  в том числе что ранее мне, а также моему супругу

(моей  супруге)  земельные  участки  в  соответствии  с Законом Калужской

области    от  26.04.2012  N 275-ОЗ  "О  случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей" или Законом Калужской области от 22.12.2004 N 3-ОЗ

"О    случаях    бесплатного    предоставления   земельных  участков"  не

предоставлялись ___________

            подпись заявителя)

     Указываю    почтовый  адрес,  номер  контактного  телефона  и  адрес

электронной  почты  (последние  - при наличии), по которым осуществляется

связь со мною:

_________________________________________________________________________

                 (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

         (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Подпись заявителя _______________________________________________________

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление ______________ /_________________/

                                                           (подпись)

Дата и время приема заявления "____" __________ 20____ г. ___ час ___ мин