Приложение 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты как специалисту работающему (работавшему) в сельской местности

Приложение 1
к Административному регламенту
"Предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг в виде ежемесячной денежной выплаты
специалистам, работающим в сельской местности,
а также специалистам, вышедшим на пенсию"

 Отдел социальной защиты населения администрации МР "Бабынинский район"

         (наименование органа социальной защиты населения)

                               Заявление

     о получении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения

            и коммунальных услуг в виде ежемесячной денежной

  выплаты как специалисту работающему (работавшему) в сельской местности

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                             (полный адрес места жительства, фактического

                                  проживания, нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

тел. _______________________ моб. тел. __________________________________

Прошу  установить  мне ежемесячную  денежную  выплату  по  оплате  жилого

помещения  и коммунальных услуг как специалисту работающему (работавшему)

в сельской местности.

Перечень представленных документов:

1.

2.

3.

4.

5.

Прошу выплачивать установленную мне компенсационную выплату через:

Почтовое отделение / Кредитную организацию

С  Положением  о  порядке   предоставления   мер   социальной   поддержки

гражданам по оплате жилого помещения и коммунальных услуг ознакомлен:

     "Гражданин,  претендующий  на  меры  социальной  поддержки на оплату

жилого    помещения   и  коммунальных  услуг,  несет  ответственность  за

достоверность предоставленных сведений и документов.

     Льготополучатели    обязаны    извещать    уполномоченный   орган  о

наступлении  обстоятельств, влекущих прекращение права на меры социальной

поддержки  по  оплате  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  и (или)

изменение размера компенсационной выплаты.

     Компенсационная  выплата,  излишне  выплаченная  льготополучателю (в

результате  предоставления  недостоверных  документов,  сведений  и  пр.)

подлежит перерасчету с уменьшением последующих компенсационных выплат.

     В  случае  отказа льготополучателя от перерасчета излишне полученных

средств,  они могут быть взысканы уполномоченным органом в соответствии с

законодательство Российской Федерации"

     Даю  согласие  на  осуществление отделом социальной защиты населения

сбора,    систематизации,  накопления,  хранения  уточнение  (обновление,

изменение)  моих  персональных  данных,  использование их для определения

объема  положенных  мне  мер социальной поддержки и перечисления денежных

средств  в  указанную  мной  организацию  или  отделение  связи. Обязуюсь

ежегодно  на  дату  обращения  предоставлять  в  отдел  социальной защиты

населения  администрации  МР  "Бабынинский  район"  справки  о доходах по

форме 2-НДФЛ и (или) справку о размере пенсии.

                                    ______________  _____________________

                                         дата          Подпись заявителя

                              линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявителя	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста