Приложение N 2. Заявление о выплате денежной компенсации

Приложение N 2
к Административному регламентуАдминистрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата сумм
и компенсаций по возмещению вреда
и иных компенсаций гражданам,
пострадавшим вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
аварии на ПО "Маяк", гражданам
из подразделений особого риска,
гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне"

                                           В Управление социальной защиты

                                           населения г. Обнинска

                                           ______________________________

                                Заявление

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

тел.: _______________________

     Прошу назначить мне ежемесячную компенсацию  по   возмещению   вреда

здоровью как нетрудоспособному члену семьи, находившемуся  на   иждивении

умершего инвалида

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата рождения
	Дата выдачи
	Кем выдан
Удостоверение инвалида	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Инвалидность (гр.)

Выплаты прошу перечислять:

- на лицевой счет, открытый в кредитной организации:

наименование банка _____________________________________________________;

БИК ______________________

ИНН банка ________________ КПП банка ____________________________________

N лицевого счета _______________________________________________________.

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю свое согласие УСЗН г. Обнинска, расположенному по адресу  г. Обнинск,

ул. Курчатова, д. 26в, на обработку (сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных с  целью   получения   ежемесячной   компенсации   по

возмещение вреда здоровью и перечисления денежных средств   в   указанную

мной кредитную организацию.

     Обязуюсь   сообщить  в  Управление  социальной  защиты  населения  в

7-дневный  срок обо всех изменениях (перемене места жительства, изменении

лицевого счета и др.)

     Данное  согласие  действует на период предоставления мне компенсации

по  возмещение вреда здоровью, а в части хранения персональных данных - в

течение пяти лет после окончания выплаты компенсации.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю, что ознакомлен (а) с   положением   Федерального закона

N 152-ФЗ от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата "___"___________________ 20 __ г. Подпись заявителя ________________

Количество принятых документов: ___, сведения сверены: "__" _____ 20 _ г.

Подпись специалиста _______________/_____________________________________