Приложение N 7. Заявление (с указанием своего почтового адреса или реквизитов счета, открытого им в кредитной организации)

Приложение N 7
к Административному регламентуАдминистрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата сумм
и компенсаций по возмещению вреда
и иных компенсаций гражданам,
пострадавшим вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
аварии на ПО "Маяк", гражданам
из подразделений особого риска,
гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне"

                                           В Управление социальной защиты

                                           населения г. Обнинска

                                           ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

тел.: ___________________

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата рождения
	Дата выдачи
	Кем выдан
Удостоверение	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Инвалидность (гр.)

Прошу выплатить пособие на погребение:

________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. умершего)

Выплаты прошу перечислять:

- организацию федеральной почтовой связи: ______________________________;

                    (наименование организации федеральной почтовой связи)

- на лицевой счет, открытый в кредитной организации:

наименование банка _____________________________________________________;

БИК ______________________

ИНН банка ________________ КПП банка ____________________________________

N лицевого счета _______________________________________________________.

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю    свое    согласие   УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу:

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Обязуюсь   сообщить  в  Управление  социальной  защиты  населения  в

7-дневный  срок обо всех изменениях (перемене места жительства, изменении

лицевого счета и др.).

     Данное  согласие  действует  на период предоставления мне положенных

мер  социальной  поддержки,  а  в  части хранения персональных данных - в

течение пяти лет после окончания их выплаты.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с положением Федерального закона

N 152-ФЗ  от  27.07.2006  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата "___" ___________ 20 ___ г.                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале  регистрации  заявлений  о

назначении компенсаций N __________ от _________________ 20 _____ года.

Подпись специалиста, принявшего заявление: ______________________________