Приложение N 4. Заявление (с указанием почтового адреса получателя компенсации или реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации)

Приложение N 4
к Административному регламентуАдминистрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата сумм
и компенсаций по возмещению вреда
и иных компенсаций гражданам,
пострадавшим вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
аварии на ПО "Маяк", гражданам
из подразделений особого риска,
гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне"

                                           В Управление социальной защиты

                                           населения г. Обнинска

                                           ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

тел.: ___________________

Прошу назначить мне компенсацию:

На приобретение продовольственных товаров / Ежегодную компенсацию за вред

здоровью (за 20 _______ г.) / Единовременную компенсацию за вред здоровью

(за 20 _____ г.) / Ежегодную компенсацию на оздоровление

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата рождения
	Дата выдачи
	Кем выдан
Удостоверение инвалида	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Инвалидность (гр.)

Выплаты прошу перечислять:

- организацию федеральной почтовой связи: ______________________________;

                    (наименование организации федеральной почтовой связи)

- на лицевой счет, открытый в кредитной организации:

наименование банка _____________________________________________________;

БИК ______________________

ИНН банка ________________ КПП банка ____________________________________

N лицевого счета _______________________________________________________.

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

даю   свое  согласие   УСЗН   г. Обнинска,   расположенному   по   адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Обязуюсь   сообщить  в  Управление  социальной  защиты  населения  в

7-дневный  срок обо всех изменениях (перемене места жительства, изменении

лицевого счета и др.)

     Данное  согласие  действует  на период предоставления мне положенных

мер  социальной  поддержки,  а  в  части хранения персональных данных - в

течение пяти лет после окончания их выплаты.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с положением Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены

Дата "___"___________________ 20 __ г. Подпись заявителя ________________

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации  заявлений   о

назначении компенсаций N __________ от _____________________ 20 ___ года.

Подпись специалиста, принявшего заявление: ______________________________