Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламентуАдминистрации города Обнинска
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях предоставления им жилых помещений
муниципального жилищного фонда
по договорам социального найма"

                           В жилищный отдел Администрации города Обнинска

                               Согласие

                 на обработку персональных данных

     В соответствии с  требованиями Федерального закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

Я, _____________________________________________________________________,

проживающая (ий) по адресу: ____________________________________________,

паспорт: серия, номер ____________________, выдан ______________________,

дата выдачи "____" ________________ _________ г.,

и члены моей семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (ФИО, адрес проживания, данные документа, удостоверяющего личность -

                          по каждому члену семьи)

в целях предоставления мне муниципальной услуги  по   признанию   граждан

малоимущими в целях предоставления им  жилых   помещений   муниципального

жилищного фонда по договорам социального  найма   (далее - услуга),   даю

согласие на обработку  жилищным   отделом   Администрации   города   моих

персональных данных, указанных в заявлении на предоставление  услуги,   с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Согласие даю на сбор, систематизацию, накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),   использование   и   передачу,   а   также   на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных. Данное

согласие действует на период предоставления мне   услуги,   а   в   части

хранения персональных данных - также в течение пяти лет после прекращения

предоставления услуги. Данное   согласие   может   быть   мною   отозвано

письменным заявлением.

________________ /_________________________/ "_____" __________ 20 ___ г.

(подпись заявителя)       (Ф.И.О.)