Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение N 3
к Административному регламентуминистерства природных ресурсов и экологии
Калужской области предоставления
государственной услуги по выдаче
разрешений на строительство и ввод
в эксплуатацию объектов капитального
строительства, строительство, реконструкцию
которых планируется осуществлять в границах
особо охраняемых природных территорий
регионального значения, утвержденному
приказом министерства природных ресурсов
и экологии Калужской области
от 02.07.2018 N 162-ор

                 ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ВЫДАЧИ РАЗРЕШЕНИЯ

                        НА ВВОД В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

                                    в ___________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                      предоставляющего государственную

                                                    услугу)

                                    от __________________________________

                                       (наименование юридического лица -

                                         заявителя, юридический адрес,

                                       почтовый адрес, телефон; Ф.И.О.

                                         физического лица - заявителя,

                                           паспортные данные, адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта,

_________________________________________________________________________

        (наименование и адрес объекта капитального строительства)

построенного,    реконструированного    на   основании    разрешения   на

строительство от "__" ________________ г. N __________

     Даю своё согласие на обработку моих персональных данных

      (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

                      "О персональных данных")

___________________ _________________ ___________________________________

      (дата)            (подпись)                  (Ф.И.О.)

Приложение ______________________________________________________________

                    (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

_______________ ____________ ____________________________________________

  (должность)     (подпись)                      (Ф.И.О.)

М.П.