Приложение N 1. Заявление о перераспределении земельных участков

Приложение N 1
к административному регламенту
"Заключение соглашения о перераспределении
земельных участков, находящихся в муниципальной
собственности, или государственная собственность
на которые не разграничена и земельных
участков, находящихся в частной собственности"

                                           Главе Администрации

                                           МО ГП "Город Малоярославец"

                                           ______________________________

                                    от __________________________________

                                      ___________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                    выдан _______________________________

                                    адрес:_______________________________

                                    конт. телефон/факс: _________________

                                     E-mail:_____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В   соответствии  со  ст. 11.10  Земельного  кодекса  РФ  прошу  Вас

утвердить  схему  расположения  земельного  участка  на кадастровом плане

территории N 40:13:03 ___ ___ ;

- площадь участка ____________ кв. м;

- адрес земельного участка: г. Малоярославец, __________________________;

- кадастровый номер земельного участка (или кадастровые номера  земельных

участков, из которых в соответствии  со  схемой  расположения  земельного

участка предусмотрено образование нового земельного участка):

N 40:13:03 ___ ___:_______

- территориальная   (градостроительная)   зона,   в   границах    которой

образовывается земельный участок _______________________________________;

- разрешенное использование: ___________________________________________;

Приложение:

     1.  Схема,  оформленная на бумажном носителе кадастровым инженером в

количестве ____ экземпляров;

     2. Кадастровый план территории, на котором утверждается схема.

     3.  Выписка  из  ЕГРН  на  земельный  (ые)  участок (ки), из которых

образовывается новый земельный участок.

     4. _________________________________________________________________

Даю   свое  согласие   Администрации   МО   ГП   "Город   Малоярославец",

расположенной    по    адресу  г. Малоярославец  ул. Калужская  д. 7,  на

обработку    (сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение)),  использование,  распространение,  (передачу),

обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных данных. Срок

обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с окончанием

срока действия правоустанавливающих документов.

Данное согласие может быть мной отозвано в  любой  момент  по  соглашению

сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положением ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  права  и   обязанности   в   области   защиты

персональных данных мне разъяснены.

_____________________/________________/

      подпись               ФИО

"_____"______20_____г