Приложение 2. Согласия субъекта на обработку персональных данных и субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламентупо предоставлению муниципальной услуги
по выдаче разрешения на размещение
объектов, размещение которых может
осуществляться на землях или земельных
участках, находящихся в муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитутов на территории муниципального
образования "Город Калуга"

                                 Заместителю Городского Головы -

                                 начальнику управления архитектуры,

                                 градостроительства и земельных

                                 отношений города Калуги

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по

                                 адресу: ________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ___________________ серия ____________

N _________________

выдан "______" ___________ ______ г. ____________________________________

                                                (кем выдан)

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006   N 152-ФЗ   (редакция

от 25.07.2011) "О персональных данных"  выражаю    согласие    управлению

архитектуры, градостроительства и земельных  отношений   города   Калуги,

расположенному по адресу: г. Калуга, ул. Московская, д. 188, на обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:  сбор,

запись, систематизация, накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), извлечение,   использование,    передача    (распространение,

представление, доступ).

     Я согласен (а) с тем, что персональные данные    будут    ограничено

доступны руководителям    и    специалистам    управления    архитектуры,

градостроительства и земельных отношений города Калуги  исключительно   в

целях обработки персональных данных  с    соблюдением    законодательства

Российской Федерации.

     Я информирован (а) о том, что  настоящее   заявление   действует   в

течение  установленного    законодательством    срока    хранения    моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 20 ___ г. ________________ ____________________________

           дата                  подпись                Ф.И.О.

Согласие принял (а) "__" _____ 20 ___ г. __________ _____________________

                           дата           подпись    Ф.И.О. специалиста

                           Заместителю Городского Головы -

                           начальнику управления архитектуры,

                           градостроительства и земельных

                           отношений города Калуги

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           зарегистрированного по

                           адресу: ______________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

             субъекта представителя персональных данных

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия _______ N _________

выдан "____" __________ ________ г. _____________________________________

                                              (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий (ая) ________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

________________________________