Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Положениюоб областном конкурсе
"Калужская область -
территория любви к детям"

                                 Анкета

1. Номинация               "Лучший   руководитель    органа    опеки    и

                           попечительства"

2. Фамилия                 ______________________________________________

3. Имя                     ______________________________________________

4. Отчество (при наличии)  ______________________________________________

5. Дата рождения           ______________________________________________

6. Должность               ______________________________________________

7. Стаж работы в должности ______________________________________________

8. Стаж работы в сфере

   опеки и попечительства  ______________________________________________

9. Образование (включая    профессиональную   переподготовку,   повышение

квалификации)

Название учебного заведения
Факультет или отделение
Год поступления
Год окончания или ухода
Название специальности, направления подготовки по диплому

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая   военную

службу и работу по совместительству)

(при заполнении данного пункта учреждения, организации   и    предприятия

необходимо именовать так, как они назывались в свое время, военную службу

записывать с указанием должности)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

11. Сведения о награждениях и поощрениях ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Правовые акты, в разработке и принятии которых Вы принимали участие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Новые методы, используемые Вами в профессиональной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Проблемы, с которыми Вы сталкиваетесь  в    своей    профессиональной

деятельности и пути их решения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Контактный телефон, адрес электронной почты _________________________

_________________________________________________________________________

16. Я, _________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный (ая) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия ______ N __________ выдан _______________, _______________

                                           (дата выдачи)    (кем выдан)

________________________________________________________________________,

даю согласие должностным лицам министерства труда и   социальной   защиты

Калужской области, расположенного по адресу: г. Калуга, ул. Пролетарская,

д. 111, на автоматизированную, а также    без    использования    средств

автоматизации обработку моих персональных данных, а  именно    на   сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение,   уточнение    (обновление,

изменение), извлечение,   использование,    передачу    (распространение,

предоставление,  доступ),    обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных, содержащихся в настоящей  анкете   и   в

представленных мною документах, в соответствии со   ст. 9    Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие

действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"____" ____________ 20 __ г. ______________/ ____________________________

                       (подпись участника конкурса) (расшифровка подписи)

____________________________________/ ___________________________________

(подпись непосредственного руководителя)     (расшифровка подписи)