Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка

Приложение N 2
к административному регламентупо предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты на содержание
усыновленного ребенка (детей)"

                         В ______________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    N _________ от ________________

               о назначении ежемесячной денежной выплаты

                  на содержание усыновленного ребенка

Я, ______________________________________________________________________

Адрес местожительства (регистрация по паспорту)

________________________________________________ тел. N _________________

Фактическое проживание __________________________________________________

тел. N __________________

Моб. тел.: _________________________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную   выплату   на   содержание

усыновленного ребенка в соответствии с Законом   Калужской   области   от

20 октября 1997 года N 18-ОЗ "О социальных гарантиях приемным семьям"  на

_________________________________________________________________________

                    (ФИО, дата рождения ребенка)

     Предоставляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов
1
2
3
4
5
6
7
8

     Прошу перечислять причитающуюся мне денежную выплату

- на лицевой счет, открытый в кредитной организации:

наименование банка ______________________________________________________

БИК ______________________

ИНН банка ________________ КПП банка ____________________________________

N лицевого счета _______________________________________________________.

     О принятом решении прошу сообщить

_________________________________________________________________________

                         (указать форму сообщения)

     В соответствии с требованиями  Федерального закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления мне   ежемесячной

денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка (детей) даю согласие

на обработку моих персональных данных, а  также    персональных    данных

усыновленного ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

указанных в документах, имеющихся в распоряжении  управления   социальной

защиты населения города Обнинска, для предоставления ежемесячной денежной

выплаты на содержание усыновленного ребенка (детей).

     Согласие    даю   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу в указанную

мной    кредитную  организацию,  также  на  обезличивание,  блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует на период предоставления мне ежемесячной

денежной  выплаты  на содержание усыновленного ребенка (детей), а в части

хранения    персональных   данных  -  также  в  течение  пяти  лет  после

прекращения    выплаты    ежемесячной   денежной  выплаты  на  содержание

усыновленного  ребенка  (детей). Данное согласие может быть мною отозвано

письменным заявлением.

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь  в  14-дневный  срок  сообщить о наступлении обстоятельств,

влекущих  утрату  права  на  получение  денежной  выплаты:  о смене места

жительства  в  связи  с  переездом  за пределы муниципального образования

"Город    Обнинск",    о  помещении  ребенка  на  полное  государственное

обеспечение,  о  лишении  родительских  прав  в  отношении  усыновленного

ребенка, об отмене усыновления в судебном порядке

____________________                               ______________________

      (дата)                                        (подпись заявителя)

____________________                               ______________________

      (дата)                                        (подпись специалиста)