Приложение 2. Заявление о выдаче справки о признании семьи малоимущей

Приложение 2
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Выдача справки о признании
семьи малоимущей"

                          Заведующему отделом социальной защиты населения

                                        администрации Дзержинского района

                                                            Л.Е. Егоровой

                          от ____________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                          адрес проживания ______________________________

                          паспортные данные _____________________________

                                   (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                          телефон _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне справку о    признании   моей   семьи   малоимущей,

подтверждающую право на предоставление отдельных мер социальной поддержки

________________________________________________________________________.

Сообщаю:

N п/п	Сведения о составе семьи (указать степень родства)	Сведения о доходах за 3 месяца (руб.), учитываемых для оказания ежегодной единовременной денежной выплаты
		Заработная плата	пенсии	Пособия и льготы	Пособие по безработице	стипендия	Пособия из ФСС		алименты	Проценты по банковским вкладам
1.
N п/п	Сведения о принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности имуществе	Сведения о доходах от имущества (руб.)			Сведения о предоставлении гос. соц. помощи в виде предоставления социальных услуг (руб.)
					Лекарственные средства			Путевка на лечение	Проезд на междугородном транспорте
1.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     - Паспорт гражданина РФ;

     - Справку о составе семьи;

     - Сведения о доходах;

     - Сведения о принадлежащем мне (моей семье) на праве   собственности

имуществе;

     - Документ, подтверждающий обучение в организациях,   осуществляющих

образовательную деятельность, по очной форме  (в   отношении   заявителе,

обучающихся по очной форме обучения в образовательных организациях);

     - Документ, подтверждающий льготный статус;

     - Документ, подтверждающий реквизиты счета в кредитной организации.

     (примерный перечень)

     Даю свое согласие ОСЗН Дзержинского района   на   обработку   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (передачу), обезличивание,  блокировку   и

уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных  мне

мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной

кредитную организацию.

     Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права   и   обязанности   в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Я   предупрежден  (а)  об  ответственности  за  сокрытие  доходов  и

представление  документов  с  заведомо неверными сведениями, влияющими на

право  получения  социальной  помощи. Против проверки представленных мной

сведений  и  посещения  семьи  представителями  отдела  социальной защиты

населения  не  возражаю.  Дети  на  полном государственном обеспечении не

находятся  (находятся).  Трудовую  деятельность  не  осуществляю  (нужное

подчеркнуть).

____________________ 201 __ года              ___________________________

          (дата)                                  (подпись заявителя)

Принято документов _______________________

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале  регистрации  заявлений  о

выдаче справок о признании семьи малоимущей

за N __________ от ________________ года ________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)