Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
проведение земляных работ на территории
МО "Город Обнинск"

                                      Начальнику Управления архитектуры и

                                      градостроительства Администрации

                                      города ____________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      От ________________________________

                                           (ФИО полностью/Наименование

                                                   организации)

                                      ___________________________________

                                      Адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

               (ФИО полностью/Наименование организации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес, телефон)

     Прошу  выдать  разрешение на проведение земляных работ на территории

города Обнинска на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

                (адрес объекта с уточнением зоны работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (назначение земляных работ)

с "____"_______________ 20____ г. по "_____"______________ 20____ г.

     При этом сообщаю:

лицензия на право выполнения строительно-монтажных, ремонтных и др. видов

работ выдана ____________________________________________ N _____________

                  (наименование лицензионного центра)

     Ответственным за проведение земляных работ приказом от "____"_______

20___ г. N ________ назначен ____________________________________________

                                 (должность, фамилия, имя, отчество,

                                          контактный телефон)

_________________________________________________________________________

                                        ____________  ___________________

                                          (подпись)        (Ф.И.О.)