Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия детям военнослужащих и сотрудников органов специального назначения, погибших в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике

Приложение N 4
к административному регламентупо предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного пособия
детям военнослужащих и сотрудников
органов специального назначения,
погибших в результате разрешения кризиса
в Чеченской Республике"

                                           В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                               Заявление

         о назначении ежемесячного пособия детям военнослужащих

              и сотрудников органов специального назначения,

                 погибших в результате разрешения кризиса

                          в Чеченской Республике

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства по паспорту: индекс, область, город, улица, дом,

                          корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

(адрес места пребывания с указанием периода регистрации: индекс, область,

                 город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания: индекс, область, город, улица, дом,

                           корпус, квартира)

Тел.: ________________________ Моб. тел.: _______________________________

Данные паспорта заявителя	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки
	Предыдущая дата регистрации и адрес

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка:

_________________________________________________________________________

                       (ФИО ребенка, дата рождения)

Моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес места прописки

Дополнительные сведения: ________________________________________________

Ежемесячное пособие прошу перечислить:

     - на лицевой счет, открытый в кредитной организации:

     наименование банка _________________________________________________

     БИК ______________________

     ИНН банка_________________ КПП банка _______________________________

     N лицевого счета __________________________________________________;

     - организацию федеральной почтовой связи: _________________________.

                    (наименование организации федеральной почтовой связи)

     С порядком назначения и выплаты ежемесячного  пособия   ознакомлена,

правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь своевременно извещать о наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение выплаты пособия, в т.ч.:

     - лишение родительских прав,

     - перемена места жительства,

     - изменение лицевого счета получателя,

     - перемена фамилии получателя пособия.

     В  случае  обнаружения  неверных  сведений,  скрытых данных, которые

влияют  на  право  или  размер  получения  пособия,  обязуюсь  возместить

незаконно выплаченные денежные средства.

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с положением Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________ ___________________________________________________

         (дата)                         (подпись заявителя)

     Заявление принял, проверил и зарегистрировал:

Количество документов	Дата	Регистрационный номер	Подпись	Расшифровка подписи

     Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений

о назначении ежемесячного пособия детям  военнослужащих   и   сотрудников

органов специального назначения, погибших в результате разрешения кризиса

в Чеченской Республике.

     за N ____________ от ______________ 20 _____ года.

     ____________________________

         (подпись специалиста)