Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия на ребенка"

                                           В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                                   (наименование органа социальной защиты

                                                               населения)

                               Заявление

              о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Я,_______________________________________________________________________

Адрес места жительства/места пребывания _________________________________

  (регистрация по паспорту) (индекс, область, город, улица, номер дома,

                           корпуса, квартиры)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, город, улица, номер дома,

                          корпуса, квартиры)

Тел.:________________________ Моб. тел.:_________________________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки
	Предыдущая дата регистрации и адрес

Прошу назначить мне __________________________________________________ на

ребенка (детей):

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Пособие назначается ________________________________________________

                                       (впервые/ повторно)

     Моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес места прописки	Занятость (работ., нераб.,служит, пенсионер, предпр-ль, учащийся и пр.)

     Для  назначения ежемесячного пособия сообщаю сведения о доходах всех

членов моей семьи за период с___________________ по ____________________:

Вид дохода	Отца			Матери
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Доходы от предпринимательской деятельности
Пенсия (все виды)
Суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного здоровью
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи

     Мне  известно  о  необходимости  ежегодного предоставления справок о

доходах  всех  членов  моей  семьи  для  выплаты  ежемесячного пособия на

ребенка _______________________

               (подпись)

Ежемесячное пособие на ребенка прошу перечислять:

- на лицевой счет, открытый в кредитной организации:

наименование банка ______________________________________________________

БИК ______________

ИНН банка_________________ КПП банка _________________

N лицевого счета _______________________________________________________;

- организацию федеральной почтовой связи: _______________________________

                                            (наименование организации

                                            федеральной почтовой связи)

     С  порядком  назначения  и  выплаты ежемесячного пособия на ребенка,

порядком  учета  и  исчисления  величины  среднедушевого  дохода, дающего

право    на    получение  ежемесячного  пособия  на  ребенка  ознакомлена

(ознакомлен),  правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Обязуюсь

сообщить  в  орган  социальной  защиты  населения  в 3-х месячный срок об

изменениях  доходов, влияющего на право получения ежемесячного пособия, а

также    своевременно  извещать  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение размера пособия либо продолжение его выплаты, в т.ч.

     - изменение лицевого счета получателя;

     - усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства;

     - перемена фамилии получателя пособия;

     -  предоставление  справки  из  общеобразовательного  учреждения  на

ребенка старше 16 лет, и прочих обстоятельствах.

     В  случае  наступления  обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты

пособия,  обязуюсь  сообщить  в  Управление  социальной защиты в месячный

срок.

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с положением Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

      ______________________                      _____________________

             (дата)                                (подпись заявителя)

     Заявление    принято    и  зарегистрировано  в  Журнале  регистрации

заявлений    о    назначении    ежемесячного    пособия   на  ребенка  за

N____________от______________20_____года.

                                      ____________________________

                                         (подпись специалиста)