Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной социальной выплаты

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления ежемесячной
социальной выплаты лицам, замещавшим
муниципальные должности
муниципальной службы
в муниципальном образовании
муниципальный район
"Дзержинский район"

                               В комиссию

                         _______________________

                         _______________________

                         от ____________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

                         _______________________

                         домашний адрес: _______

                         _______________________

                         паспортные данные:

                         _______________________

                         _______________________

                         телефон: ______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  установить   мне   ежемесячную   социальную  выплату  (возобновить

мне  выплату  ежемесячной социальной выплаты) в соответствии с Положением

о    порядке    предоставления   ежемесячной  социальной  выплаты  лицам,

замещавшим  муниципальные  должности муниципальной службы в муниципальном

образовании муниципальный район "Дзержинский район".

Установленную  ежемесячную   социальную   выплату  прошу  перечислять  на

мой

лицевой счет ___________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

Обязуюсь    извещать     отдел    бухгалтерского   учета   и   отчетности

администрации  о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение

(приостановление)  ежемесячной  социальной  выплаты,  не  позднее  чем  в

пятидневный срок со дня наступления этих обстоятельств.

К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить V):

- копия паспорта;

-  копия   пенсионного  удостоверения  (справка  органа,  осуществляющего

пенсионное обеспечение, о назначенной трудовой пенсии по старости);

-  копия  трудовой  книжки   (копия  военного  билета,  иных  документов,

установленных    законодательством),  подтверждающая  стаж  муниципальной

службы;

-  справка о периодах  муниципальной  службы  (работы),  учитываемых  при

исчислении стажа муниципальной службы;

- справка о размере денежного содержания;

- копия документа об изменении фамилии;

-  копия  справки   об   инвалидности;   копия   заключения  медицинского

учреждения по форме N 001-ГС/у;

-    правовой    акт   об   освобождении   от   муниципальной   должности

муниципальной службы.

Даю  свое  согласие   на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уничтожение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью назначения положенной мне ежемесячной

социальной  выплаты  и  перечисления  денежных  средств  в указанное мною

банковское учреждение.

Данное  согласие  действует  на  период  предоставления  мне  ежемесячной

социальной  выплаты.  Данное согласие может быть мною отозвано письменным

заявлением.

Подтверждаю,  что ознакомлен (а)  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в области защиты

персональных данных мне разъяснены.

"___" ________________ г. ____________________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ____________ г.

_________________________________________________________________________

          (подпись, Ф.И.О. и должность специалиста отдела

   организационно-контрольной работы и взаимодействия с поселениями,

             уполномоченного регистрировать заявления)