Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламентупредоставление муниципальной услуги
"Предоставление мест детям
в муниципальных образовательных
учреждениях, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования"

В органы местного самоуправления

                                  Перемышльский район в сфере образования

                                  от ____________________________________

                                                                    (ФИО)

                                           зарегистрированного по адресу:

                                  _______________________________________

                                                  Удостоверение личности:

                                  _______________________________________

                              Заявление

            о согласии на обработку персональных данных.

В соответствии с   Федеральным    законом    от    27.07.2006    N 152-ФЗ

"О      персональных       данных"       настоящим      заявлением     я,

________________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

своей волей и в своем интересе даю    согласие    на    обработку    моих

персональных      данных      и       персональных     данных    ребенка,

________________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество ребенка)

родителем/законным представителем которого я являюсь.

Персональные данные предоставляю    для   обработки   в   государственных

информационных    системах   "Калужский   региональный   сегмент   единой

федеральной межведомственной системы учета контингента   обучающихся   по

основным образовательным программам и дополнительным  общеобразовательным

программам", "Сетевой город. Образование" в целях:

1) приема заявления, постановки на  учет    и    зачисления    детей    в

образовательные организации,   реализующие    основную    образовательную

программу дошкольного образования (детские сады);

2) исполнения обязанностей, вытекающих из требований Федерального  закона

РФ от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской   Федерации",   ФЗ

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных   и

муниципальных услуг";

3) ведения единой системы учета    детей,    подлежащих    обучению    по

образовательным программам дошкольного образования;

4) ведения единой базы данных дошкольных образовательных организаций;

5) автоматизации процессов сбора, хранения и    анализа    статистической

информации (посещаемость, движение обучающихся и др.).

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых   дается

согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),   извлечение,   использование,   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных,  предоставление,

в том числе передача третьим лицам:

- органам местного самоуправления, осуществляющим  управление   в   сфере

образования;

- ГБУ КО "Агентство информационных технологий Калужской области";

- министерству образования и науки Калужской области;

- Министерству образования и науки Российской Федерации;

- Министерству связи и массовых коммуникаций Российской Федерации.

Способы обработки персональных данных:   на    бумажных    носителях;   в

информационных системах персональных данных  с   использованием   и   без

использования средств автоматизации, а также  смешанным   способом;   при

участии и при непосредственном участии человека.

Перечень персональных данных, на   обработку   которых   дано   настоящее

согласие:

Данные ребенка

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Дата рождения

5. Пол

6. Гражданство

7. Место рождения

8. Адрес регистрации по месту жительства

9. Адрес регистрации по месту пребывания

10. Адрес фактического места жительства

11. Реквизиты свидетельства о рождении (серия и   номер,   дата и   место

выдачи, кем выдано)

12. СНИЛС

13. Группа здоровья

14. Инвалидность (группа, срок действия   группы,   отдельные   категории

инвалидности)

15. Наличие потребностей в длительном лечении

16. Наличие потребностей в адаптированной программе обучения

Данные заявителя (родителя/законного представителя)

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Дата рождения

5. Пол

6. Гражданство

7. СНИЛС

8. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (тип документа,  серия и

номер, дата и место выдачи, кем выдан)

9. Контактная информация (телефон, e-mail)

10. Тип заявителя

11. Документ, удостоверяющий   положение   законного   представителя   по

отношению к ребенку

Срок, в течение которого действует согласие: с даты подписания настоящего

заявления до достижения цели обработки персональных данных или до момента

утраты необходимости в их достижении.

Я ознакомлен (а), что настоящее согласие может быть отозвано мной   путем

подачи в образовательную организацию письменного  заявления   об   отзыве

согласия.

________________ ________________

(дата) (подпись)