Приложение N 4. Заявление на регистрацию в реестре будущих воспитанников муниципальных дошкольных образовательных организаций

Приложение N 4
к Административному регламентупредоставление муниципальной услуги
"Предоставление мест детям
в муниципальных образовательных
учреждениях, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования"

                               Начальнику управления (отдела) образования

                                 ________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя (законного представителя)

                               проживающего (ей) по адресу: _____________

                                    Паспорт: серия ____ N _______________

                                           Выдан ________________________

        Орган, выдавший документ ________________________________________

Реквизиты документа подтверждающего полномочия представителя ____________

                                      Телефон ___________________________

                                Адрес электронной почты: ________________

                                                            (при наличии)

                                 СНИЛС заявителя: _______________________

                                                            (при наличии)

                               Заявление.

Прошу зарегистрировать в реестре  будущих   воспитанников   муниципальных

дошкольных   образовательных   организаций   (далее   -   образовательная

организация) моего ребенка: _____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________ года рождения.

СНИЛС ребенка (при наличии): -

Образовательная организация по микрорайону проживания   ребенка   и   две

другие возможные образовательные организации:

_________________________________________________________________________

Режим пребывания ребенка   в    образовательной    организации    (нужное

подчеркните):

- полного дня (12-часового пребывания),

- кратковременного пребывания (от 3 до 5 часов в день),

- круглосуточного пребывания.

Вид программы (нужное подчеркните):

- основная образовательная программа дошкольного образования;

- адаптированная образовательная программа дошкольного образования.

Степень родства (нужное подчеркните):

- родитель;

- опекун;

- лицо, действующее от имени законного представителя.

Способ связи (нужное подчеркните):

- электронная почта,

- телефон,

- СМС-сообщение,

- почтовая связь.

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

К заявлению по собственной инициативе прилагаю:

- копию документа, подтверждающего льготу: _____________________________;

- заключение ПМПК, протокол N ____________ от "____" ____________ 20 ___;

- документ, подтверждающий сведения о регистрации по   месту   проживания

(по месту пребывания) ребенка __________________________________________.

Желаемая дата поступления в образовательную организацию ___________ года.

Дата подачи заявления _____________ Подпись _______________