Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства природных
ресурсов и экологии Калужской области
от 05.05.2016 г. N 51-ор

Утверждено
приказом министерства природных ресурсов,
экологии и благоустройства Калужской области
от 14.06.2011 г. N 08-ор

                                    Министру природных ресурсов и

                                    экологии Калужской области

                                    _____________________________________

                                             (И.О.Ф. министра)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

     Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" Я, _____________________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

___.___._____ года рождения, паспорт: серия ______ N _____________, выдан

(число, месяц, год)

"__" _________ ____ г. __________________________________________________

________________________________________________________________________,

                                (кем выдан)

адрес регистрации: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие министерству природных ресурсов и экологии Калужской области

(место нахождения: г. Калуга, ул. Заводская, д. 57),  на  обработку  моих

персональных данных в целях _____________________________________________

                                 (цель обработки персональных данных)

________________________________________________________________________.

Настоящее согласие выдано на срок ______________________________________.

Под обработкой персональных данных Я понимаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

    изменение), использование, распространение (в том числе передачу),

     обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия

                    (операции) с персональными данными)

Под персональными данными Я понимаю любую информацию, относящуюся  ко мне

как к субъекту персональных данных, в том числе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес,

 семейное, социальное, имущественное положение, образование, сведения о

   постановке на воинский учет, состояние здоровья, профессию, доходы)

     С порядком отзыва*(2) согласия на обработку   персональных    данных

ознакомлен.

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью, подпись)

"____" _______________ 20 ___ г.

     *(2) О порядке отзыва согласия в соответствии    с    п. 5    ст. 21

Федерального закона "О персональных данных": "в случае отзыва   субъектом

персональных данных согласия на обработку своих    персональных    данных

оператор обязан прекратить обработку персональных данных  и    уничтожить

персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней    с    даты

поступления указанного отзыва, если иное не  предусмотрено    соглашением

между оператором и субъектом персональных    данных.    Об    уничтожении

персональных данных оператор обязан уведомить    субъекта    персональных

данных".