Приложение N 1. Заявление об установлении, изменении или отмене муниципального маршрута регулярных перевозок на территории Дзержинского района

Приложение N 1
К Порядку установления, изменения,
отмены муниципальных маршрутов
регулярных перевозок (в том числе
порядка рассмотрения заявлений
юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей, участников договора
простого товарищества об установлении,
изменении либо отмене данных
маршрутов, а также основания для
отказа в установлении либо изменении
данных маршрутов, основания для
отмены данных маршрутов)

                 (Наименование уполномоченного органа)

                               Заявление

      об установлении, изменении или отмене муниципального маршрута

          регулярных перевозок на территории Дзержинского района

1. Заявители: ___________________________________________________________

N	Наименование (ФИО)	ИНН	Номер и дата лицензии	Почтовый адрес	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6

     Прошу рассмотреть возможность установления/изменения/отмены

(ненужное вычеркнуть) Маршрута:

___________________________ - _____________________________ рег. N ______

начальный населенный пункт __________ конечный населенный пункт _________

2. Протяженность устанавливаемого Маршрута / Изменение

2.1 протяженности Маршрута (ненужное вычеркнуть):

Протяженность Маршрута в прямом направлении ______ км;

Протяженность Маршрута в обратном направлении _____ км.

3. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Наименование *	Место нахождения *
1	2	3

     * - при изменении маршрута в графах 2 и 3

4. Наименование улиц и автомобильных дорог, по   которым   предполагается

движение транспортных средств между остановочными пунктами:

4.1. В прямом направлении:

N

Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении

Наименование населенного пункта

4.2. В обратном направлении:

N

Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении

Наименование населенного пункта

5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры				Экологические характеристики	Характеристики транспортного средства
		длина, м	максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6	7

6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта

Рейс N 1			Наименование остановочных пунктов в пути следования	Рейс N 2
прибытие час.мин.	Стоянка, мин.	Отправление час.мин.		Прибытие час.мин.	Стоянка, мин.	Отправление час.мин.

Периодичность Маршрута: _________________________________________________

                                     (круглогодичный, сезонный)

Регулярность Маршрута: __________________________________________________

                                     (ежедневно, дни недели)

Время в пути: ______________________

Средняя эксплуатационная скорость: _______________________________ км/час

Объем рейсов в месяц -

Объем рейсов в год -

Планируемое количество перевозимых пассажиров за один рейс человек.

10) Согласование от всех Автоперевозчиков,  осуществляющих  перевозки  по

каждому из ранее установленных Маршрутов, один или   несколько   участков

которого совпадают с одним или несколькими   участками   устанавливаемого

Маршрута, прилагается (при необходимости).

11) Обоснование необходимости установления, изменения, отмены Маршрута

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________

Дата подачи заявления ____________

Подпись заявителя ________________                      ФИО

М.П.