Приложение N 2. Акт обследования помещений для размещения семейной дошкольной группы, являющейся структурной единицей образовательной организации, реализующей основную общеобразовательную программу - образовательную программу дошкольного образования, и состояния прогулочной площадки

Приложение N 2
к Положению
об организации деятельности семейной
дошкольной группы, являющейся структурной
единицей образовательной организации,
реализующего основную общеобразовательную
программу дошкольного образования

______________________

(дата составления акта)

                                  Акт

             обследования помещений для размещения семейной

              дошкольной группы (далее - Группа), являющейся

                  структурной единицей образовательной

                   организации, реализующей основную

                   общеобразовательную программу -

                 образовательную программу дошкольного

             образования, и состояния прогулочной площадки

Дата обследования "_____" _______________ 20__ г.

Комиссией в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведено обследование жилищно-бытовых условий заявителя  для  размещения

Группы, предложенной им прогулочной площадки

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

_________________________________________________________________________

             документ, удостоверяющий личность заявителя:

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес (по месту пребывания) _____________________________________________

Обследованием установлено:

общая  жилая  площадь,  на  которой  предполагается  размещение   Группы,

составляет: ___ кв. м; состоит из: ___ комнат, размер комнаты: ___ кв. м,

____ кв. м, ____ кв. м на _____ этаже в ___ этажном доме.

Помещение принадлежит ___________________________________________________

на праве ________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в  установленном  порядке  и

проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Качество дома (кирпичный, панельный,  деревянный  и  т.п.;  в  нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и прочее)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водоснабжение:  холодное,  горячее;

канализация,  какое  отопление,  газ,  ванна,  лифт,  телефон  и   т.д.):

Санитарно-гигиеническое состояние помещений (хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное, воздушно-тепловой режим, освещение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Соблюдение требований пожарной безопасности _____________________________

_________________________________________________________________________

Наличие необходимых условий для пребывания воспитанников:

- место для раздевания  с  условиями  хранения  верхней  одежды  и  обуви

детей ________

- место для размещения буфета - раздаточной для организации питания _____

Зоны (помещения):

- для организации образовательной деятельности __________________________

- для организации игровой деятельности __________________________________

- сна ___________________________________________________________________

- приема пищи ___________________________________________________________

- изоляции ребенка в случае заболевания _________________________________

Наличие туалетного помещения для детей и персонала ______________________

Состояние прогулочной площадки __________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

Выводы комиссии  о  жилищно-бытовых  условиях  заявителя  для  размещения

Группы и состоянии предложенной им прогулочной площадки:

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                             обстоятельств)

Подписи лиц, проводивших

обследование

___________________________________     _______      _________________

___________________________________    (подпись)         (Ф.И.О.)

   (дата составления акта)

                                   Акт

              обследования помещений для размещения семейной

              дошкольной группы (далее - Группа), являющейся

             структурной единицей образовательной организации,

            реализующей основную общеобразовательную программу

             дошкольного образования, и состояния прогулочной

                                площадки

Дата обследования "_____" _______________ 20__ г.

Комиссией в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведено обследование жилищно-бытовых условий заявителя  для  размещения

Группы, предложенной им прогулочной площадки

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

_________________________________________________________________________

            документ, удостоверяющий личность Заявителя:

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес (по месту пребывания) _____________________________________________

Обследованием установлено:

общая  жилая  площадь,  на  которой  предполагается  размещение   Группы,

составляет: ___ кв. м; состоит из: ___ комнат, размер комнаты: ___ кв. м,

____ кв. м, ____ кв. м на _____ этаже в ___ этажном доме.

Помещение принадлежит ___________________________________________________

на праве ________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в  установленном  порядке  и

проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Качество дома (кирпичный, панельный,  деревянный  и  т.п.;  в  нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и прочее)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водоснабжение:  холодное,  горячее;

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние помещений (хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное, воздушно-тепловой режим, освещение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Соблюдение требований пожарной безопасности _____________________________

_________________________________________________________________________

Наличие необходимых условий для пребывания воспитанников:

- место для раздевания с условиями хранения верхней одежды и обуви

детей ________

- место для размещения буфета - раздаточной для организации питания _____

Зоны (помещения):

- для организации образовательной деятельности __________________________

- для организации игровой деятельности __________________________________

- сна ___________________________________________________________________

- приема пищи ___________________________________________________________

- изоляции ребенка в случае заболевания _________________________________

Наличие туалетного помещения для детей и персонала ______________________

Состояние прогулочной площадки __________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

Выводы комиссии  о  жилищно-бытовых  условиях  заявителя  для  размещения

Группы и состоянии предложенной им прогулочной площадки:

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                              обстоятельств)

Подписи лиц, проводивших

обследование

___________________________________   _______   _________________

                          (подпись) (Ф.И.О.)

___________________________________   _______   _________________

___________________________________   _______   _________________

                          (подпись) (Ф.И.О.)

___________________________________   _______   _________________

___________________________________   _______   _________________

                          (подпись) (Ф.И.О.)

___________________________________   _______   _________________

___________________________________   _______   _________________

                          (подпись) (Ф.И.О.)

Ознакомлена                     _______ _________________