Приложение N 2. Заявление о выдаче направления (путевки) для пребывания в детских оздоровительных лагерях, санаториях

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявления и выдача направления
(путевки) для пребывания в детских
оздоровительных лагерях, санаториях"

                                                       Руководителю ОМСУ,

                                наделенного государственными полномочиями

                               по организации отдыха и оздоровления детей

                                  от ____________________________________

                                                        (ФИО родителя или

                                         законного представителя ребенка)

                                                  зарегистрированного(ой)

                                                 по адресу:______________

                                _________________________________________

                                            _________________________ дом

                                               __________ кв.____________

                                      конт. тел.:________________________

                                Заявление

Прошу  предоставить  путевку  в  загородную  оздоровительную  организацию

(санаторную оздоровительную организацию)_________________________________

(нужное подчеркнуть)

в период с "__"___________ 201 года по "__"___________ 201 года для моего

ребенка

(детей)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________(года рождения), зарегистрированного(ных) по адресу:____

________________________________________________________________________,

уч-ся _________________ класса __________________________________________

Дополнительные сведения:

1. Категория ребенка:____________________________________________________

2. Категория семьи:______________________________________________________

3. Место работы родителей:_______________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копия паспорта одного из родителей

2. копия свидетельства о рождении ребенка (детей)

3. справку с места работы родителя, работающего в бюджетной организации

4. для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации  (малообеспеченная

семья, ребенок  под  опекой,  ребенок-инвалид,  ребенок  на  диспансерном

учете, на учете в КДН или ПДН) документ, подтверждающий данную ситуацию.

При отправлении в детское оздоровительное учреждение обязуюсь  обеспечить

ребенка необходимой одеждой,  предметам  личной  гигиены  и  предоставить

следующие документы:

1.    заполненные   медицинские   справки,   установленной   формы:   для

лагерей    и   санаториев  -  ф-079-у;  содержащие  данные  о  прививках;

заключения дерматолога и врача-педиатра;

2.  справки  службы  по  надзору  в  сфере  защиты  прав  потребителей  и

благополучия        человека    или    участкового    врача-педиатра    о

санитарно-эпидемиологическом  окружении  ребенка  по  месту жительства не

ранее, чем за три дня до отъезда в оздоровительное учреждение;

3. копия страхового медицинского полиса.

4.   копия   документа,   удостоверяющего   личность   (свидетельства   о

рождении или паспорта ребенка)

Даю  свое  согласие   на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной поддержки.

Срок  обработки  моих   персональных   данных   истекает  одновременно  с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

Данное   согласие  может  быть  мной   отозвано   в   любой   момент   по

соглашению сторон.

Подтверждаю,   что   ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального   закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Обязуюсь  сообщить   в  ОМСУ,  наделенный  государственными  полномочиями

по  организации  отдыха  и  оздоровления  детей, о возникших изменениях в

персональных  данных  (паспорт, адрес, контактный телефон, место работы и

т.д.)

Гарантирую    заезд   ребенка   в   загородный   оздоровительный   лагерь

(санаторий)  или  возврат  направления  (путевки)  за 10 (десять) дней до

заезда

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"__"______________ 20____ года ____________________ (подпись заявителя)"