Приложение N 2. Заявление о предоставлении, переоформлении, продлении срока действия разрешения на занятие народной медициной

Приложение N 2
к приказуминистерства здравоохранения
Калужской области
от 24 сентября 2018 г. N 927

                                                                    Форма

Регистрационный номер: ________________________ от ____________ 20 ___ г.

(заполняется министерством здравоохранения Калужской области)

                                           В министерство здравоохранения

                                                        Калужской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя и (в случае  если имеется)   отчество   гражданина,   данные

документа, удостоверяющего его личность _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Адрес заявителя)

Паспорт:

Серия _________ N _______________________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать   разрешение   на   занятие   народной   медициной   по

нижеуказанным видам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес занятия народной медициной:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства гражданина, места регистрации: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Методы народной медицины, которые намерен    использовать    (использует)

гражданин: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер и   дата   выдачи   Разрешения   (заполняется   при

переоформлении или продлении срока действия Разрешения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о лицензии индивидуального    предпринимателя   на   медицинскую

деятельность (при наличии)

Лицензия N _____________ от _____________________________________________

предоставлена

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон, факс ________________________________________________

__________________________________________________________