Приложение N 2. Заявление о предоставлении, переоформлении, продлении срока действия разрешения на занятие народной медициной

Приложение N 2
к приказуминистерства здравоохранения
Калужской области
от 24 сентября 2018 г. N 927

                                                                    Форма

Регистрационный номер: ________________________ от ____________ 20 ___ г.

(заполняется министерством здравоохранения Калужской области)

                                           В министерство здравоохранения

                                                        Калужской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя и (в случае  если имеется)   отчество   гражданина,   данные

документа, удостоверяющего его личность _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Адрес заявителя)

Паспорт:

Серия _________ N _______________________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать   разрешение   на   занятие   народной   медициной   по

нижеуказанным видам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес занятия народной медициной:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства гражданина, места регистрации: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Методы народной медицины, которые намерен    использовать    (использует)

гражданин: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер и   дата   выдачи   Разрешения   (заполняется   при

переоформлении или продлении срока действия Разрешения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о лицензии индивидуального    предпринимателя   на   медицинскую

деятельность (при наличии)

Лицензия N _____________ от _____________________________________________

предоставлена

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон, факс ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

_________________________________________________________________________

прошу предоставить, переоформить, продлить срок действия  Разрешения   на

занятие народной медициной, на территории Калужской области,

(нужное подчеркнуть)

     Достоверность представленных документов подтверждаю

__________________________ _____________________

         (подпись)          Расшифровка подписи

"___" ____________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество гражданина  представил, а

министерство здравоохранения Калужской области приняло

"___" _________________, 20 ____ г. за N __________________ нижеследующие

документы   для  предоставления,  оформления,  продления  срока  действия

Разрешения на занятие народной медициной (нужное подчеркнуть)

Опись документов

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено

Документы принял,                   Документы сдал,

копию описи вручил:                  копию описи получил:

___________________________________ _____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)        (Ф.И.О., должность, подпись)