Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к Административному регламенту
осуществления муниципального
контроля за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного
значения вне границ населенных
пунктов в границах МО МР
"Город Людиново и Людиновский
район" Калужской области

________________________                      "___" ____________ 20 __ г.

(место составления акта)                          (дата составления акт)

                        ________________________

                         (время составления акта)

                               Акт проверки

            органом муниципального контроля юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя

N ______________________

"___" _____________ 20 ____ г. по адресу: _______________________________

                                           (место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя

  руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение о

                          проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

          имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Результат проверки (выявленные нарушения): ______________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________