Приложение. Заявление о предоставлении помещения для проведения встреч депутата с избирателями

Приложение
к Порядку
предоставления помещений
для проведения встреч
депутатов с избирателями

                                                          Примерная форма

                                                          В администрацию

                                                      Дзержинского района

                                      от ________________________________

                                                (Ф.И.О. депутата)

                               Заявление

               о предоставлении помещения для проведения

                    встреч депутата с избирателями

     В  соответствии с п. 5.3 статьи 40 Федерального закона от 06.10.2003

N 131-ФЗ  "Об  общих  принципах  организации  местного  самоуправления  в

Российской Федерации" прошу предоставить помещение по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (место проведения встречи)

для встречи с избирателями, которое планируется "___" _______ 20__ года

в ______________________________________________________________________,

                   (время начала проведения встречи)

продолжительностью ______________________________________________________

                               (продолжительность встречи)

Примерное число участников: _____________________________________________

Ответственный за проведение мероприятия (встречи) _______________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., статус)

Контактный телефон: ____________________________________

Дата подачи заявки: _____________________________________

Депутат ____________________ ____________________________________________

             (подпись)                  (расшифровка подписи)

"____" _________ 20__ год