Приложение

Приложение
к постановлениюГородской Управы
города Калуги
от "09" 11.2018 N 379-п

                           В управление архитектуры, градостроительства и

                           земельных отношений города Калуги ____________

                                          (орган учета)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласии на предоставление земельного участка

                     из перечня земельных участков

Я, _____________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. заявителя)

_______________________________________ серия _________ N _______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________ "___"________________,

                 (кем и когда выдан)

проживающий (ая) по адресу: Калужская область, __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие на предоставление мне органом местного самоуправления ______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (наименование городского (сельского поселения)

уполномоченным на распоряжение данным земельным участком.

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________,

расположенный по адресу: Калужская область, _____________________________

________________________________________________________________________,

порядковый N ______ в перечне земельных участков, опубликованном в газете

"Калужская неделя" от __________________ N _____________________________.

     Настоящим подтверждаю свое соответствие требованиям,   установленным

Законом Калужской области "О случаях и порядке бесплатного предоставления

в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим  трех  и  более

детей", в том числе, что ранее мне, а также моему супругу (моей  супруге)

земельные  участки   в   соответствии   с   Законом   Калужской   области

от 26.04.2012 N 275-ОЗ "О случаях и порядке бесплатного предоставления  в

Калужской области земельных участков гражданам, имеющим  трех   и   более

детей"    или    Законом   Калужской   области   от   22.12.2004   N 3-ОЗ

"О случаях бесплатного предоставления земельных участков"

     не предоставлялись ________________________________________________.

                                      (подпись заявителя)

Указываю почтовый адрес, номер контактного телефона и адрес   электронной

почты (последние - при наличии), по которым осуществляется связь со мною:

_________________________________________________________________________

                 (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

            (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Подпись заявителя _______________________________________________________

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление _____________ /__________________/

                                          (подпись)

Дата и время приема заявления "___" _________ 20 ___ г. ___ час. ___ мин.