Приложение 1. Заявление о рассмотрении вопроса о соответствии помещения требованиям, предъявляемым к жилому помещению, и признание его пригодным (непригодным) для проживания

Приложение 1
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
по признанию помещений жилыми помещениями,
жилых помещений непригодными для проживания
и многоквартирных домов аварийными
и подлежащими сносу или реконструкции

                               Главе администрации МР "Думиничский район"

                               Ф.И.О.

                               от _______________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина/наименование

                                             юридического лица)

                               __________________________________________

                                                (адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть на заседании межведомственной  комиссии  вопрос  о

признании помещения, расположенного   по   адресу:   Калужская   область,

Думиничский район (поселок, село, деревня) ______________________________

ул. _______________________, д. ____, кв. ______, пригодным (непригодным)

для проживания.

Контактный тел.: ____________________

_________ 20 ___ ___________________/___________________________________/

      Дата             подпись                расшифровка подписи