Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты к пенсии по старости

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
социальной выплаты к пенсии
по старости лицам, замещавшим
муниципальные должности
муниципальной службы

                                       Главе администрации муниципального

                                              района "Куйбышевский район"

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                    заявителя)

                                       __________________________________

                                             (должность заявителя)

                                       домашний адрес:___________________

                                       телефон:__________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  социальную  выплату  к пенсии по

старости  в  соответствии  с  решением  Куйбышевского  Районного Собрания

N 231  от  25  октября  2018 года "Об утверждении Положения о ежемесячной

социальной  выплате  к пенсии по старости лицам, замещавшим муниципальные

должности    муниципальной  службы  муниципального  района  "Куйбышевский

район".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

    Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять на мой лицевой счет:

N ______________________________________ в ______________________________

________________________________________________________________________.

                    (наименование и реквизиты банка)

     Обязуюсь  извещать администрацию муниципального района "Куйбышевский

район"   о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за  собой  прекращение

(приостановление)  ежемесячной  социальной  выплаты к пенсии по старости,

не позднее чем в пятидневный срок со дня наступления этих обстоятельств.

     Даю  свое  согласие  на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью назначения положенной мне ежемесячной

социальной выплаты к пенсии по старости перечисления денежных средств.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием  для  получения  ежемесячной  социальной  выплаты  к пенсии по

старости.

     Данное    согласие    может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент.

Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с  положением  Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__"______________ 20__ г.               ____________________________

                                             (подпись заявителя)