Приложение 5. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламентупо предоставлению муниципальной услуги
по выдаче разрешения на ввод
объекта капитального строительства
в эксплуатацию в муниципальном
образовании "Город Калуга"

                                    Заместителю Городского Головы -

                                    начальнику управления архитектуры,

                                    градостроительства и земельных

                                    отношений города Калуги

                                    от _________________________________,

                                    зарегистрированного (ой) по

                                    адресу: _____________________________

                                    _____________________________________

                                СОГЛАСИЕ

              представителя субъекта персональных данных

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N __________

выдан "___"_________ ___ г. _____________________________________________

                                         (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий (ая) ________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности или иного документа,

                              подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006   N 152-ФЗ  (редакция

от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю   согласие   на  обработку

предоставленных персональных данных:

фамилии, имени, отчества ________________________________________________

_________________________________________________________________________

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) _______________________

                                                   (Ф.И.О. сына, дочери,

                                                 подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

           (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                         дата и место его выдачи)

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие на следующие действия с персональными данными моего

(ей)    сына    (дочери,    подопечного,    доверителя):   сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, передача (распространение, представление, доступ).

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные моего (ей) сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям  и  специалистам управления архитектуры, градостроительства

и    земельных    отношений  города  Калуги,  расположенного  по  адресу:

г. Калуга,    ул. Московская,    188,  исключительно  в  целях  обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  согласие  действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего  (ей)  сына  (дочери, подопечного, доверителя) и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 20 ___ г. _____________ ________________________________

          дата                подпись                Ф.И.О.

Согласие принял (а) _______________ _____________________________________

                       подпись                 Ф.И.О. специалиста