Приложение 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламентупо предоставлению муниципальной услуги
по выдаче разрешения на ввод
объекта капитального строительства
в эксплуатацию в муниципальном
образовании "Город Калуга"

                                    Заместителю Городского Головы -

                                    начальнику управления архитектуры,

                                    градостроительства и земельных

                                    отношений города Калуги

                                    от _________________________________,

                                    зарегистрированного (ой) по

                                    адресу: _____________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, _____________ серия ______ N _________

выдан "___"_________ _______г.

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006   N 152-ФЗ   (редакция

от 25.07.2011) "О персональных  данных"   выражаю   согласие   управлению

архитектуры, градостроительства и земельных  отношений   города   Калуги,

расположенному по адресу: г. Калуга, ул. Московская, 188,  на   обработку

представленных персональных данных:

фамилии, имени, отчества

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:

________________________________________________________________________.

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что персональные данные будут ограниченно

доступны    руководителям    и   специалистам  управления  архитектуры  и

градостроительства    города   Калуги  исключительно  в  целях  обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  согласие  действует в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 20 ____ г. _____________________________________________

           дата                    подпись             Ф.И.О.

Согласие принял (а) "____"________ 20 ___ г. ____________________________

                             дата             подпись Ф.И.О. специалиста