Приложение N 3. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
(реконструкцию) объектов
капитального строительства"

                                  Главе администрации

                                  муниципального образования

                                  муниципального района

                                  "Боровский район"

                                  Н.А. Калиничеву

                                  от Иванова Ивана Ивановича

                                  зарегистрированного (ой) по

                                  адресу:_________________

                                СОГЛАСИЕ

         представителя субъекта персональных данных на обработку

                           персональных данных

     Я,________Иванов Иван Иванович_____________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, паспорт серия 29 01 N 000000__________

выдан "12" 07 2014 г. ОВД Боровского района______________________________

                                          (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий (ая) доверенности от 18.12.2015 N 40 АА 1258214______________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в    соответствии  с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

(редакция  от  25.07.2011)  "О  персональных  данных" выражаю согласие на

обработку  предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества,

Иванова Ивана Ивановича__________________________________________________

_________________________________________________________________________

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) Иванова Петра Ивановича

           (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

паспорт серия 29 02  N 205129  выдан  21.07.2013  ОВД  Боровского  района

Калужской обл

    (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место его

                                 выдачи)

для достижения следующих целей:

получение разрешения на строительство или реконструкцию

     Я  даю  согласие на следующие действия с персональными данными моего

(ей)    сына    (дочери,    подопечного,    доверителя):   сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, передача (распространение, представление, доступ).

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные моего (ей) сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям  и  специалистам  администрации  муниципального образования

муниципального    района  "Боровский  район",  расположенной  по  адресу:

Калужская  область,  Боровский  район,  г. Боровск,  ул. Советская, д. 4,

исключительно   в  целях  обработки  персональных  данных  с  соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 20___ г. _____________  ________________________________

        дата                 подпись                Ф.И.О.

Согласие принял (а) _______________  ____________________________________

                        подпись              Ф.И.О. специалиста