Приложение N 6. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 6
к постановлению
Городской Думы г. Калуги
от 20.04.2005 N 59

                                СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N __________

выдан _________________ г. ______________________________________________

                              (кем выдан)

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных" выражаю согласие Городской  Думе  города  Калуги,

расположенной по адресу: г. Калуга, ул. Ленина,  93,  на  обработку  моих

персональных данных: фамилии, имени, отчества, должности,  места  работы,

даты и места рождения, гражданства, образования, ученой степени (звания),

наград, домашнего адреса, номеров телефонов,  стажа  работы,  сведений  о

трудовой деятельности, паспортных данных ________________________________

для   достижения   следующих   целей:   реализации   Федерального  закона

от   06.10.2003   N 131-ФЗ   "Об  общих  принципах  организации  местного

самоуправления в Российской Федерации".

     Я даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными:

сбор,   запись,   систематизация,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение, представление, доступ).

     Я согласен (а) с тем,  что  персональные  данные  будут  ограниченно

доступны  руководителям  и  специалистам  Городской  Думы  города  Калуги

исключительно   в  целях  обработки  персональных  данных  с  соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я информирован (а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение установленного срока хранения моих персональных  данных  и  может

быть отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 20 __ г. ___________ ___________________________________

        дата                 подпись                Ф.И.О.

Заявление принял (а) _____________ ______________________________________

                                         (подпись Ф.И.О. специалиста)