Приложение N 5. Заявление на предоставление услуги по оформлению документов необходимых для захоронения умершего(ей)

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление гарантированного перечня
услуг по погребению умерших"

                                    Директору МКУ "Бюро ритуальных услуг"

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                  паспорт:___________ N _________________

                                  кем выдан:_____________________________

                                  адрес _________________________________

                                  телефон _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               N _________ от "_____" _________ 20___г.

    на предоставление услуги по оформлению документов необходимых для

                       захоронения умершего (ей)

Прошу Вас оказать услугу в получение:

- медицинского         свидетельства         о         смерти          на

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. умершего (ей))

- свидетельства о смерти  и  справки  о  смерти  формы  Ф-33  для  выдачи

социального пособия в органе ЗАГСа по г. Обнинску на ____________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. умершего (ей))

     На обработку персональных данных согласен (а).

                              Заявитель _________________/_______________

                                       "_____" ________________ 20____ г.

                          Специалист Учреждения ______________/__________