Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление гарантированного перечня
услуг по погребению умерших"

                                    Директору МКУ "Бюро ритуальных услуг"

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                  паспорт:___________ N _________________

                                  кем выдан:_____________________________

                                  адрес _________________________________

                                  телефон _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас  оказать  услугу  и  разрешить  произвести  подзахоронение

умершего (ей)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. умершего (ей))

в родственное захоронение на кладбище _________________ могила N ________

Регистрационный номер участка для захоронения N _________________________

На умершего _____________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ранее захороненного, дата смерти)

В обосновании права на захоронение ______________________________________

                                           (Ф.И.О. умершего)

Представлены следующие документы:

- свидетельство о смерти ранее захороненного, серия __________ N ________

- документы, подтверждающие  родство  (паспорт,  свидетельство  о  браке,

свидетельство о рождении и т.д.) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка смотрителя кладбища о возможности произвести подзахоронение

__________________________________ _______________________/______________

                                          (Ф.И.О.)           (подпись)

     С  Правилами  содержания  мест  погребения  в  части благоустройства

территорий    общественных   кладбищ  муниципального  образования  "Город

Обнинск",   утвержденными  решением  Обнинского  городского  Собрания  от

24.09.2013  N 03-47  "Об  организации  похоронного  дела  в муниципальном

образовании "Город Обнинск", ознакомлен (а).

     На обработку персональных данных согласен (а).

     Представляются следующие документы:

     1. Свидетельство о смерти, выданное органом ЗАГСа.

     2.    Копия   письменного  документа  об  исполнении  волеизъявления

умершего по его погребению (если таковой имеется).

     3. Копия документа, удостоверяющего личность.

                              Заявитель _________________/_______________

                                       "_____" ________________ 20____ г.

                          Специалист Учреждения ______________/__________