Приложение N 1. Заявление на предоставление гарантированного перечня услуг по погребению

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление гарантированного перечня
услуг по погребению умерших"

                                    Директору МКУ "Бюро ритуальных услуг"

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                  паспорт:___________ N _________________

                                  кем выдан:_____________________________

                                  адрес _________________________________

                                  телефон _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     на предоставление гарантированного перечня услуг по погребению

     Прошу Вас оказать услугу по захоронению умершего (ей)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. умершего (ей))

Кладбище _________________________ могильный знак N _____________________

     С  Правилами  содержания  мест  погребения  в  части благоустройства

территорий    общественных   кладбищ  муниципального  образования  "Город

Обнинск",   утвержденными  решением  Обнинского  городского  Собрания  от

24.09.2013  N 03-47  "Об  организации  похоронного  дела  в муниципальном

образовании "Город Обнинск", ознакомлен (а).

     На обработку персональных данных согласен (а).

                              Заявитель _________________/_______________

                                       "_____" ________________ 20____ г.

                          Специалист Учреждения ______________/__________