Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по признанию молодых семей участникам
основного мероприятия "Обеспечение
жильем молодых семей" государственной
программы Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"

                                  В администрацию МР "Куйбышевский район"

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (адрес места жительства)

паспорт ___________________________, выданный "___"___________________ г.

              (серия, номер)                        (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                        (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего (ей) по адресу ____________________________________________,

                                     (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________, выданный "__"_____ г.

                                   (серия, номер)

________________________________________________________________________,

            (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

даю согласие муниципальному казенному учреждению "Центр развития  спорта,

туризма и молодёжной политики "Темп"

юридический адрес - Калужская область,  Куйбышевский  район,  п. Бетлица,

ул. Новосибирская, дом 11 А

на    обработку   своих   персональных   данных   с   правом   совершения

следующих    действий:    сбор,   систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение,

в  том  числе  с  использованием  средств автоматизации, в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" с

целью  участия  в  Программе,  направленной на улучшение жилищных условий

молодых семей (далее - Программа):

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     7)  данные  документа  (ов),  удостоверяющего  (их) личность ребенка

(детей);

     8) данные жилищного положения;

     9)  данные  о  приобретаемом  с  помощью  средств социальной выплаты

жилом помещении;

     10)  данные  об ипотечном жилищном кредите, который используется для

оплаты   стоимости  жилого  помещения,  приобретаемого  с  использованием

средств социальной выплаты;

     11)   номер  лицевого  счета,  открытого  в  банке,  отобранном  для

обслуживания    средств   социальных  выплат,  предоставляемых  в  рамках

Программы;

     12)  данные  имущественного  положения,  связанные  с подтверждением

наличия  у семьи доходов, позволяющих получить кредит, либо иных денежных

средств,  достаточных  для  оплаты  расчетной (средней) стоимости жилья в

части, превышающей размер предоставляемой социальной выплаты;

     13) контактная информация;

     14) иная информация, необходимая для участия в Программе.

     Я  согласен  (согласна),  чтобы  муниципальное  казенное  учреждение

"Центр    развития    спорта,    туризма  и  молодёжной  политики  "Темп"

осуществляло   сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

обновление,   изменение,  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу) моих персональных данных.

     Согласие на обработку моих персональных данных действует до 2023 г.

     Я  уведомлен  (а)  о том, что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    выше   обозначенных  персональных  данных  влечет  за  собой

невозможность  предоставления  мне  социальной  выплаты  на  приобретение

жилья в рамках Программы.

________________   __________________________    __________________

   (подпись)         (расшифровка подписи)         (дата подписи)