Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство,
реконструкцию объектов
капитального строительства"

                                          В Администрацию

                               (исполнительно-распорядительный орган)

                              муниципального района "Дзержинский район"

                                         Калужской области,

                            зав. отделом архитектуры и градостроительства

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                           (Ф.И.О., паспортные данные, адрес по прописке;

                                         контактный телефон)

                               Заявление

                  о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на:

_________________________________________________________________________

              (строительство, реконструкцию - указать нужное;

                        указать наименование объекта)

_________________________________________________________________________

Технико-экономические показатели объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать этажность, размеры, строительный материал)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                       "_____" ______________ 20 _____ г.

_____________________________                 ___________________________

           Подпись                                 Фамилия, инициалы

При этом прилагаю копии следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________