Приложение N 8. Образец заполнения согласия cубъекта на обработку персональных данных

Приложение N 8

                                                     (образец заполнения)

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                 от Иванова Ивана Ивановича

                                 ________________________________________

                                 (Ф.И.О. полностью)

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 г. Балабаново, ул. Лесная, д. ХХ, кв. ХХ

                                 ________________________________________

                                 тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

                                СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

Я, Иванов Иван Иванович _________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ХХХХ N ХХХХХХ

выдан "ХХ" ХХ.20ХХ г. отделом УФМС России ХХХХХХ

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция  от

03.07.2016) "О персональных  данных"   выражаю   согласие   Администрации

(исполнительно-распорядительный орган)    городского   поселения   "Город

Балабаново", расположенной по адресу: г. Балабаново, ул. 1 Мая, д. 9А, на

обработку предоставленных персональных данных: фамилии, имени,  отчества,

Иванова Ивана Ивановича

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: получения разрешения на строительство.

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

     сбор, запись, систематизация,    накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,    изменение)    извлечение,    использование,      передача

(распространение, представление, доступ).

     Я согласен (а) с тем, что персональные данные    будут    ограничено

доступны      руководителям      и      специалистам        Администрации

(исполнительно-распорядительный орган)  городского    поселения    "Город

Балабаново" исключительно в целях   обработки   персональных   данных   с

соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я информирован (а) о том, что настоящее   заявление   действует    в

течение установленного законодательством срока хранения моих персональных

данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_____" _________ 20 __ г. _________________ ____________________________

          дата                  подпись                  Ф.И.О.

Согласие принял (а) "______" ________ 20 __ г.___________ _______________

                               дата            подпись Ф.И.О. специалиста