Приложение N 5. Заявление на внесение изменений в ранее выданное разрешение на строительство в связи с продлением срока действия такого разрешения

Приложение N 5

                             Руководителю Администрации

                             (исполнительно-распорядительного органа)

                             городского поселения "Город Балабаново"

                             ____________________________________________

                             (ФИО)

                             от _________________________________________

                             (Фамилия, Имя, Отчество)

                             зарегистрированного (ой) по адресу: ________

                             тел. _______________________________________

                             паспорт: ___________________________________

                             ____________________________________________

                             (серия, N, когда и кем выдан)

                             действующего (ей) по доверенности от _______

                             (на бланке предприятия для юридических лиц)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить  разрешение   на   строительство/реконструкцию/капитальный

ремонт __________________________________________________________________

                                (нужное подчеркнуть)

от "___" _______ _____ г. N RU 40-000101- -20 __

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: Калужская   область,   Боровский   район,

г. Балабаново,

_________________________________________________________________________

                 (город, район, улица, номер участка)

Кадастровый номер

Сроком ___________________ месяца (ев)

Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) будут осуществляться на

основании

________________________________________ от "_____" ________ 20 г. N ____

        (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

_____________________________________ от "____" _______ 20 ___ г. N

Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ________________ 20 ____ г. N _________________, и согласована в

установленном порядке с заинтересованными  организациями    и    органами

архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы

получено за N ____________________________ от "____" _________ _______ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована ________

_______________________________ за N _____________ от "____" ____ ____ г.

Проектно-сметная документация утверждена ________________________________

________________________________ за N _______ от "____" _______ ______ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства  (реконструкции,    капитального    ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

                                   (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным    (хозяйственным)     способом    в

соответствии с договором от "___" __________ 20 г. N ________________ ИНН

(наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

юридический о  почтовый  адреса,  Ф.И.О.  руководителя,  номер  телефона,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право на выполнение строительно-монтажных работ закреплено ______________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_____" _________ 20 ___ г. N ________________________________________

Производителем работ приказом _____________ от "___" _____ 20 __ г. N ___

назначен ________________________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

имеющий специальное образование (высшее, среднее)   и   стаж   работы   в

строительстве ___ лет

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" ______ 20 __ г.

N ________

будет осуществлять ______________________________________________________

           (наименование организации, ИНН, юридический о почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

 Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование

                       банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" _______________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с    приведенными   в   настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Администрацию ГП "Город Балабаново"

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

Приложение:

1. Ранее выданное разрешение на строительство - ______ экземпляра*.

2. Правоустанавливающие документы на земельный  участок  (свидетельство о

регистрации  права  собственности,  договор  аренды  земельного  участка,

согласие на переуступку права аренды земельного участка)*;

3. Правоустанавливающие документы на  объект  капитального  строительства

(в случае его реконструкции);

4. Документ (справка) об отсутствии задолженности по  арендной  плате  за

землю (в случае строительства на  земельном  участке,  предоставленном  в

аренду)*.

5. Документы, подтверждающие, что строительство, реконструкция начаты  до

истечения срока  подачи  заявления  (заключение  органа  государственного

строительного надзора или муниципального  земельного  контроля  о  начале

строительных работ);

6. Материалы, содержащиеся в проектной документации:  проект  организации

строительства объекта капитального строительства;

7. Документ, удостоверяющий личность;

8. Согласие на обработку персональных данных;

9. Доверенность.

Застройщик ___________________________________________________ __________

          (фамилия, имя, отчество (для граждан), наименование,  (подпись)

           фамилия, имя, отчество,  должность руководителя,

                   печать (для юридических лиц)

"___" _____________ 20 ___ г.

Документы принял ___________________________________________ ____________

                   (фамилия, имя, отчество, должность)         (подпись)

     Примечание:

     *  -  документ  предоставляется  по собственной инициативе заявителя

(ей).

     Для  юридических лиц заполняется на бланке организации, указываются:

наименование,    организационно-правовая    форма,    ИНН,   адрес  места

нахождения,  номер  телефона, фамилия, имя, отчество руководителя и лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.