Приложение N 6. Образец заполнения заявления на внесение изменений в ранее выданное разрешение на строительство в связи с продлением срока действия такого разрешения

Приложение N 6

                                                     (образец заполнения)

                             Руководителю Администрации

                             (исполнительно-распорядительного органа)

                             городского поселения "Город Балабаново"

                             ____________________________________________

                             (ФИО)

                             от Иванова Ивана Ивановича _________________

                             (Фамилия, Имя, Отчество)

                             зарегистрированного (ой) по адресу: ________

                             г. Балабаново, ул. Лесная, д. ХХ, кв. ХХ ___

                             тел. 8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ _______________________

                             паспорт: ХХ ХХ N ХХХХХХ, выдан ХХ.ХХ.ХХХХ г.

                             ОУФМС ХХХХ _________________________________

                             (серия, N, когда и кем выдан)

                             действующего (ей) по доверенности от _______

                             (на бланке предприятия для юридических лиц)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить разрешение на строительство/реконструкцию/

_________________________________________________________________________

                          (ненужное зачеркнуть)

от "ХХ" ХХ ХХХХ г. N RU 40-000101 - ХХ -20ХХ __

ХХХХХХХХХХ

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: Калужская   область,   Боровский   район,

г. Балабаново,

ул. ХХХХХХХХ, номер участка ХХ

_________________________________________________________________________

                 (город, район, улица, номер участка)

Кадастровый номер ХХ: ХХ: ХХХХХХ: ХХ ____________________________________

Сроком ХХ месяца (ев)

Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) будут осуществляться на

основании __________________________________ от "_____" _____ 20 г. N ___

                (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

_____________________________________ от "____" _______ 20___г. N

Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _________ 20 ____ г. N ________________________, и согласована в

установленном порядке с заинтересованными   организациями    и   органами

архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы

получено за N ____________________________ от "____" __________ ______ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована ________

______________________________ за N ____________ от "____" _____ _____ г.

Проектно-сметная документация утверждена ________________________________

__________________________________ за N _______ от "____" ______ _____ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства  (реконструкции,    капитального    ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным     (хозяйственным)    способом    в

соответствии с договором от "___" ______ 20 г. N ____________________ ИНН

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

   юридический о почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право на выполнение строительно-монтажных работ закреплено ______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_____" _________ 20 ___ г. N ________________________________________

Производителем работ приказом ______________ от "___" _____ 20 __ г. N __

назначен

_________________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.)

имеющий специальное образование (высшее, среднее) и   стаж    работы    в

строительстве ___ лет

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" ______ 20 __ г.

N ________

будет осуществлять

_________________________________________________________________________

                   (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

   юридический о почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" _______________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными     в    настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Администрацию ГП "Город Балабаново"

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

     Приложение:

     1. Ранее выданное разрешение на строительство - ______ экземпляра*.

     2.   Правоустанавливающие    документы    на    земельный    участок

(свидетельство о регистрации права    собственности,    договор    аренды

земельного участка, согласие на переуступку права    аренды    земельного

участка)*;

     3. Документ (справка) об отсутствии задолженности по арендной  плате

за землю (в случае строительства на земельном участке, предоставленном  в

аренду)*.

     4. Документы, подтверждающие, что    строительство,    реконструкция

начаты до истечения срока    подачи    заявления    (заключение    органа

государственного строительного надзора или   муниципального    земельного

контроля о начале строительных работ);

     5. Материалы, содержащиеся в    проектной    документации:    проект

организации строительства объекта капитального строительства;

     6. Документ, удостоверяющий личность;

     7. Согласие на обработку персональных данных;

     8. Доверенность.

     Застройщик _____________________________________________ ___________

                   (фамилия, имя, отчество (для граждан),      (подпись)

                    наименование, фамилия, имя, отчество,

                      должность руководителя, печать

                           (для юридических лиц)

"___" _____________ 20 ___ г.

Документы принял ___________________________________________ ____________

                     (фамилия, имя, отчество, должность)       (подпись)

     Примечание:

     * -   документ    предоставляется    по    собственной    инициативе

заявителя (ей).

     Для юридических лиц заполняется на бланке организации,  указываются:

наименование, организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения,

номер телефона, фамилия,   имя,    отчество    руководителя    и    лица,

уполномоченного представлять интересы юридического  лица,   с   указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и   прилагаемого   к

заявлению.