Приложение N 9. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 9

                                Руководителю Администрации

                                (исполнительно-распорядительного органа)

                                городского поселения "Город Балабаново"

                                от ______________________________________

                                (Ф.И.О. полностью)

                                _________________________________________

                                зарегистрированного по адресу: __________

                                _________________________________________

                                тел. ____________________________________

                               СОГЛАСИЕ

              представителя субъекта персональных данных

                  на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, __________ серия ______ N ____________

выдан "___" _________ ___ г._____________________________________________

                                         (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий (ая) ________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности или иного документа,

                               подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция  от

25.07.2011) "О персональных данных"   выражаю   согласие    Администрации

(исполнительно-распорядительный  орган)   городского   поселения   "Город

Балабаново", расположенной по адресу: г. Балабаново, ул. 1 Мая, д. 9А, на

обработку предоставленных персональных данных: фамилии, имени,  отчества,

_________________________________________________________________________

моего/ей: сына, дочери, подопечного, доверителя (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                     дата и место его выдачи)

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей:  сына,  дочери,  подопечного, доверителя (ненужное зачеркнуть):

сбор,    запись,    систематизация,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные  моего/ей  сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограничено   доступны

руководителям                и          специалистам        Администрации

(исполнительно-распорядительного   органа)  городского  поселения  "Город

Балабаново"   исключительно  в  целях  обработки  персональных  данных  с

соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"________" ___________ 20 ___ г. _____________ __________________________

              дата                  подпись             Ф.И.О.

Согласие принял (а) "___" _____ 20 ___ г. __________ ____________________

                           дата             подпись    Ф.И.О. специалиста