Приложение N 4. Образец заполнения заявления на внесение изменений в ранее выданное разрешение на строительство

Приложение N 4

                                                     (образец заполнения)

                       Руководителю Администрации

                       (исполнительно-распорядительного органа)

                       городского поселения "Город Балабаново"

                       __________________________________________________

                       (ФИО)

                       от Иванова Ивана Ивановича _______________________

                       (Фамилия, Имя, Отчество)

                       зарегистрированного (ой) по адресу: г. Балабаново,

                       ул. Лесная, д. ХХ, кв. ХХ ________________________

                       тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ _____________________________

                       паспорт: ХХ ХХ, N ХХХХХХ, выдан ХХ.ХХ.ХХХХ г. ____

                       ОУФМС ХХХХХХ _____________________________________

                       (серия, N, когда и кем выдан)

                       действующего (ей) по доверенности от _____________

                       (на бланке предприятия для юридических лиц)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести изменения в ранее выданное разрешение на  строительство

(реконструкцию) объекта капитального строительства от "___" _____ 2015 г.

N ________________________________ в связи с:

     1. Приобретением права на земельный участок площадью ________ кв. м.

с кадастровым номером__________________, расположенный по адресу (имеющий

адресные ориентиры): ____________________________________________________

     2. Приобретением права на земельный участок площадью ________ кв. м.

с кадастровым номером _______________________________, образованный путем

объединения земельных участков, расположенный по адресу (имеющий адресные

ориентиры: ______________________________________________________________

     3. Приобретением права на земельный участок площадью ________ кв. м.

с кадастровым номером _______________________________, образованный путем

раздела (перераспределения, выдела) земельных участков,  расположенный по

адресу (имеющий адресные ориентиры): ____________________________________

     4. Внесением изменений в проектную документацию ____________________

________________________________________________________________________.

     Приложение:

     1. Правоустанавливающие документы на земельный участок (для п. 1)*;

     2. Решение об образовании земельных участков (для п. 2, 3)*;

     3. Градостроительный план земельного участка, на котором планируется

осуществить    строительство,    реконструкцию    объекта    капитального

строительства (для п. 3)*;

     4. Материалы, содержащие в проектной документации:

     а. Пояснительная записка;

     б. Схема планировочной организации земельного участка;

     в. Архитектурные решения;

     г. Сведение    об      инженерном      оборудовании,      о    сетях

инженерно-технического обеспечения:

     - Система электроснабжения;

     - Система водоснабжения;

     - Система водоотведения;

     - Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха, тепловые сети;

     - Сети связи;

     - Система газоснабжения;

     - Технологические решения. Технологические и конструктивные  решения

(для линейных объектов);

     д. Проект организации строительства;

     е. Проект организации работ  по     демонтажу      объектов     кап.

Строительства;

     ж. Перечень мероприятий по охране окружающей среды;

     з. Мероприятия по обеспечению пожарной безопасности;

     и. Мероприятия по обеспечению доступа инвалидов;

     к. Смета на строительство объекта;

     л. Проект полосы отвода (для линейных объектов).

     6. Положительное заключение Государственной экологической экспертизы

проектной документации (применительно к проектной документации  объектов,

предусмотренных частью 3.4, частью 6 статьи 49 Градостроительного кодекса

РФ);

     7. Разрешение на отклонение от предельных  параметров   разрешённого

строительства, реконструкции (если застройщику было предоставлено   такое

разрешение в соответствии со статьёй 40 Градостроительного кодекса РФ)*;

     8. Согласие всех правообладателей объекта капитального строительства

(в случае реконструкции такого объекта);

     9. Документ, удостоверяющий личность (для физических лиц);

     10. Согласие на обработку персональных данных;

     11. Доверенность.

Застройщик ____________________________________________   _______________

               (фамилия, имя, отчество для граждан,          (подпись)

               наименование, фамилия, имя, отчество;

                должность руководителя, печать для

                      юридических лиц)

"___" _____________ 20 ___ г.

Документы принял ___________________________________________ ____________

                     (фамилия, имя, отчество, должность)      (подпись)

     Примечание:

     * - документ     предоставляется    по    собственной     инициативе

заявителя (ей).

     Для  юридических лиц заполняется на бланке организации, указываются:

наименование,    организационно-правовая    форма,    ИНН,   адрес  места

нахождения,  номер  телефона, фамилия, имя, отчество руководителя и лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.