Приложение N 4. Акт обследования помещения

Приложение N 4
к Положению
о признании помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу, утвержденному
Постановлением Правительства
Российской Федерации от 28.01.2006 N 47
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 25.03.2015 N 269)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте нумерационного заголовка приложения допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение 4 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги по признанию помещений жилыми помещениями, жилых помещений непригодными для проживания и многоквартирных домов аварийными и подлежащими сносу или реконструкции"

                                  АКТ

                         обследования помещения

N ____________________                          _________________________

                                                          (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                     и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                             (кем назначена, наименование

                                                 федерального органа

________________________________________________________________________,

 исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

     Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

                          о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                      (Ф.И.О., занимаемая должность и

                                               место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                                 (реквизиты заявителя:

                                                    Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

 для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

                        для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                                  (адрес, принадлежность

                                                         помещения,

________________________________________________________________________.

             кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                                (кем проведен контроль (испытание), по

                                 каким показателям, какие фактические

                                          значения получены)

________________________________________________________________________.

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

     ______________________       _______________________________________

           (подпись)                             (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

     ______________________       _______________________________________

           (подпись)                             (Ф.И.О.)

     ______________________       _______________________________________

           (подпись)                             (Ф.И.О.)

     ______________________       _______________________________________

           (подпись)                             (Ф.И.О.)

     ______________________       _______________________________________

           (подпись)                             (Ф.И.О.)