Приложение N 2. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию"

                                   Главе Кировской районной администрации

                                                    муниципального района

                                          "Город Киров и Кировский район"

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                    зарегистрированного по

                                    адресу: _____________________________

                                    _____________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, ____________ серия _______ N _________

выдан "__"_________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

_________________________________________________________________________

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных   данных"   выражаю   согласие   отделу   архитектуры   и

градостроительства Кировской районной администрации,  расположенному   по

адресу: г. Киров, ул. Пролетарская, 36,   на   обработку   представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества, адрес, данные   документа,

удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я даю согласие на следующие  действия   с   персональными   данными:

с  использованием  средств  автоматизации  или  без  использования  таких

средств с персональными данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я согласен (а) с тем,  что  персональные  данные  будут  ограниченно

доступны  руководителям   и    специалистам    отдела    архитектуры    и

градостроительства Кировской районной администрации исключительно в целях

обработки персональных данных с соблюдением  законодательства  Российской

Федерации.

     Я информирован (а) о том, что  настоящее   заявление   действует   в

течение установленного законодательством срока хранения моих персональных

данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"__"________ 20 ___ г. _____________ ____________________________________

        дата              подпись                   Ф.И.О.

                                   Главе Кировской районной администрации

                                                    муниципального района

                                          "Город Киров и Кировский район"

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                    зарегистрированного по

                                    адресу: _____________________________

                                    _____________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

             субъекта представителя персональных данных

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                              персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, _________ серия ______ N _____________

выдан "__"_________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

_________________________________________________________________________

действующий (ая) ________________________________________________________

                       (реквизиты доверенности или иного документа,

                                подтверждающего полномочия)

в соответствии   с Федеральным    законом    от    27.07.2006    N 152-ФЗ

"О персональных данных" выражаю согласие  на   обработку   представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества, адрес, данные   документа,

удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) _______________________

                                                    (Ф.И.О., адрес сына,

                                                    дочери, подопечного,

                                                        доверителя)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и

                             выдавший орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих

целей: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные моего (ей) сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям  и  специалистам  отдела  архитектуры  и градостроительства

Кировской  районной  администрации,  расположенного  по адресу: г. Киров,

ул. Пролетарская,  д. 36,  исключительно  в  целях обработки персональных

данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего  (ей)  сына  (дочери, подопечного, доверителя) и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"__"________ 20 ___ г. _____________ ____________________________________

        дата              подпись