Приложение N 4. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача уведомления о соответствии
(несоответствии) указанных в уведомлении
о планируемом строительстве параметров
объекта индивидуального жилищного
строительства или садового дома
установленным параметрам и допустимости
(недопустимости) размещения объекта
индивидуального жилищного строительства
или садового дома на земельном участке"

                               Главе администрации МР "Бабынинский район"

                               от ______________________________________,

                                          (Ф.И.О. полностью)

                               зарегистрированного по адресу:____________

                               __________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

                 субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, _____ серия ____ N _______, выдан "__"

_________ ________ г.____________________________________________________

                                         (кем выдан)

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  администрации  МР  "Бабынинский

район",  расположенной  по  адресу: Калужская область, Бабынинский район,

п. Бабынино,  ул. Новая,  д. 4,  на обработку представленных персональных

данных:    фамилии,    имени,    отчества,    адреса,  данных  документа,

удостоверяющего личность.

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия с персональными данными: с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что персональные данные будут ограниченно

доступны  руководителям  и  специалистам  администрации  МР  "Бабынинский

район"  исключительно в целях обработки персональных данных с соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_____"___________ 20___ г. _________________ ___________________________

         дата                    подпись                Ф.И.О.

Заявление принял (а) "____"__________ 20__ г. _______  __________________

                              дата            подпись  Ф.И.О. специалиста

                               Главе администрации МР "Бабынинский район"

                               от ______________________________________,

                                           (Ф.И.О. полностью)

                               зарегистрированного по адресу:____________

                               __________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

                субъекта представителя персональных данных

                     на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                              персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, ___ серия ___ N ___, выдан "___"______

г._______________________________________________________________________

                               (кем выдан)

действующий (ая) ________________________________________________________

                       (реквизиты доверенности или иного документа,

                               подтверждающего полномочия)

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"  выражаю  согласие  на  обработку  представленных

персональных  данных: фамилии, имени, отчества, адреса, данных документа,

удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

  моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя), Ф.И.О., адрес сына,

                    дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи

                           и выдавший орган)

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные моего (ей) сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям   и  специалистам  администрации  МР  "Бабынинский  район",

расположенной    по    адресу:   Калужская  область,  Бабынинский  район,

п. Бабынино,    ул. Новая,    д. 4,    исключительно  в  целях  обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего  (ей)  сына  (дочери, подопечного, доверителя) и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"_____"___________ 20___ г. ________________  ___________________________

         дата                   подпись                 Ф.И.О.

Заявление принял (а) "___"__________ 20__ г. _______  ___________________

                              дата           подпись   Ф.И.О. специалиста