Приложение

Приложение
к приказу министерства финансов
Калужской области
от 24 декабря 2018 г. N 217

"Приложение
к Перечню документов,
прилагаемых к заявке на получение
субсидии на реализацию проектов
развития общественной инфраструктуры
муниципальных образований,
основанных на местных инициативах

           Форма проекта развития общественной инфраструктуры

     муниципального образования, основанного на местных инициативах

1. Наименование    проекта    развития    общественной     инфраструктуры

муниципального образования,   основанного    на    местных    инициативах

(далее - проект):

_________________________________________________________________________

2. Место реализации проекта:

                                    /-----------------------------------\

2.1. Муниципальный район:           \-----------------------------------/

                                    /-----------------------------------\

2.2. Поселение:                     \-----------------------------------/

                                    /-----------------------------------\

2.3. Населенный пункт*:             \-----------------------------------/

     *в случае, если проект реализуется в нескольких  населенных пунктах,

указываются все населенные пункты

2.4. Численность населения          /-----------------------------------\

поселения (человек):                \-----------------------------------/

2.5. Численность населения          /-----------------------------------\

населенного пункта (человек)**:     \-----------------------------------/

     **в случае, если проект реализуется    в    нескольких    населенных

пунктах, указывается численность населения каждого населенного пункта

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_________________________________________________________________________

   (объекты культуры; объекты физической культуры и массового спорта;

 объекты, используемые для проведения общественных и культурно-массовых

   мероприятий; объекты, используемые для массового отдыха населения;

 игровые площадки; объекты благоустройства и озеленения населенных

пунктов; объекты водоснабжения и водоотведения; учреждения библиотечного

   обслуживания населения; места захоронения; объекты, необходимые для

    обеспечения пожарной безопасности; объекты бытового обслуживания

              населения; объекты газо- и теплоснабжения)

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Описать суть проблемы, ее     негативные    социально-экономические

последствия, степень неотложности    решения проблемы,  текущее состояние

объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия, осуществляемые в рамках реализации проекта:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

      (описание необходимых подготовительных мероприятий, конкретных

   мероприятий в рамках реализации проекта, оборудования, необходимого

   для реализации проекта, и иных мероприятий, без которых проект не

                       может считаться завершенным)

3.4. Ожидаемые результаты реализации проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (как изменится ситуация в поселении после реализации проекта)

4. Объем затрат на реализацию проекта:

4.1. Планируемые    источники    финансирования    мероприятий    проекта

(стоимость проекта):

N ПП	Виды источников	Сумма (рублей)
1	Средства бюджета поселения
2	Средства бюджета муниципального района
3	Средства населения
4	Средства организаций и индивидуальных предпринимателей
5	Средства областного бюджета на софинансирование проекта
	Итого:

4.2. Вклад в реализацию проекта в неденежной форме Всего:

                                                                   рублей

Население	Организации и индивидуальные предприниматели

4.2.1. В форме безвозмездного выполнения работ (оказания услуг):

N ПП	Субъекты выполнения работ (оказания услуг)	Вид работ (услуг)	Сроки выполнения работ (оказания услуг)	Стоимость работ (услуг), руб.
1	2	3	4
Население
Организации и индивидуальные предприниматели

4.2.2. В форме продукции, товаров, материалов и т.д.:

N ПП	Субъекты предоставления	Наименование продукции, товаров, материалов и т.д.	Единица измерения (кг, м и т.д.)	Количество	Цена за единицу (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
Население
Организации и индивидуальные предприниматели

4.2.3. В форме предоставления техники и оборудования:

N ПП	Субъекты предоставления	Наименование техники, оборудования	Количество нормо-часов	Цена за единицу (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4		6
Население
Организации и индивидуальные предприниматели

5. Эффективность реализации проекта

5.1. Благополучатели проекта:

_________________________________________________________________________

  (группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами

 выполненной проекта (например, дети, учащиеся школы, фермеры, молодежь,

 жители пожилого возраста, население, проживающее на определенной улице

                      населенного пункта и т.д.))

Численность благополучателей проекта,   которые    непосредственно    или

косвенно получат пользу от реализации проекта:

- непосредственно __________ человек;

- косвенно ___________ человек;

- всего __________ человек.

5.2. Число лиц, принявших участие в собрании граждан по отбору проекта:
	(согласно протоколу общего собрания)

5.3. Предварительная работа с населением по определению проблемы:

_________________________________________________________________________

  (опросные листы, предварительное обсуждение, анкетирование, подомовой

   обход и т.д. (к заявке прикладываются копии опросных листов, анкет,

 листов сбора подписей, фотографии с предварительных обсуждений и т.д.))

Численность лиц, принявших участие в определении проблемы:
	(по данным опросных листов, анкет, листов сбора подписей и т.д.)

5.4. Мероприятия проекта, оказывающие положительное влияние на окружающую

среду:

_________________________________________________________________________

        (указать конкретные мероприятия по охране окружающей среды)

5.5. Мероприятия по обеспечению эксплуатации содержания   объекта   после

реализации проекта:

_________________________________________________________________________

(указать, как будет обеспечиваться дальнейшая эксплуатация   объекта, кто

будет ответственным за обеспечение сохранности объекта и т.д.)

6. Информирование населения о подготовке и реализации проекта:

Использование специальных информационных досок/стендов
		(да/нет)
Наличие публикаций в газетах
		(да/нет)
Информация по телевидению
		(да/нет)
Информация в сети "Интернет"
		(да/нет)
Иное (указать)

   (к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.),

  подтверждающие фактическое использование средств массовой информации,

   или иных способов информирования населения при подготовке проекта)

7. Планируемый срок реализации проекта
	(дата)

8. Сведения об инициативной группе:

Руководитель инициативной группы:
		(ФИО полностью)
контактный телефон:
факс:
e-mail:

Состав инициативной группы:

_______________________________________ _________________________________

           (ФИО полностью)                     (контактный телефон)

_______________________________________ _________________________________

           (ФИО полностью)                     (контактный телефон)

_______________________________________ _________________________________

           (ФИО полностью)                     (контактный телефон)

9. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проект поддержан населением на собрании граждан

Дата проведения:

Глава администрации поселения:	Глава поселения:
__________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О. полностью)	__________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О. полностью)

Почтовый адрес администрации поселения: _________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Дата: "___"_______________ 201 __ года".